Бактериальный вагиноз

N89 – Другие невоспалительные болезни влагалища.

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ – Международная классификация болезней

TLR – толл – рецепторы

Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом вагинальной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз – это полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором резко уменьшается количество Lactobacillus spp. и увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginaе, Mobiluncus spp., Megasphaera, Sneathia, Leptotrichia spp., Sneathia spp.,  Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridians). На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе бактериального вагиноза.

В структуре биоценоза влагалища здоровых женщин насчитывается более 40 видов микроорганизмов. Доминируют Lactobacillus (90-95%), остальные 5-10%  представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями. Концентрация аэробов во влагалище в 10 раз ниже, чем анаэробов.

В здоровой экосистеме влагалища существует несколько механизмов защиты от инфекций: вагинальный эпителий, микробиота влагалища (перекись-продуцирующие лактобактерии), гуморальный и клеточный иммунитет. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося метаболическим субстратом для лактобактерий, а также стимулируют формирование рецепторов к лактобактериям на эпителиальных клетках. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, обеспечивающей кислую среду во влагалище (pH 4,0–4,5), и перекиси водорода – естественного антисептика. Кроме того, лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия. Уровень иммунного ответа регулируется степенью интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек ацидофильной микробиотой. Лактобактерии активируют TLR-рецепторы эпителиальных клеток, распознающие различные микроорганизмы, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов в количествах, достаточных для контроля над размножением нежелательной микробиоты.

При недостатке лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, рН влагалища сдвигается в щелочную сторону. Освободившуюся от лактобактерий нишу занимает G.vaginalis в синергизме с анаэробами. G.vaginalis вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз. Кроме того, G.vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывают цитолизин, разрушающий клетки влагалищного эпителия, и проявляют агрессивные свойства, нетипичные для нормальной микробиоты.

Вследствие интенсивного разрушения клеток вагинального эпителия (цитолиз) избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов бактериального вагиноза. Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы истощается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, рН смещается в щелочную сторону. Маркерные метаболиты БВ обладают иммуномодулирующим эффектом, препятствуя развитию воспалительной реакции.

Последние данные показали, что бактериальный вагиноз связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G.vaginalis и меньшее число бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом. К особенностям такого бактериального вагиноза относят: затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии.

Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Длительное течение бактериального вагиноза является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Бактериальный вагиноз развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями и 37-40% беременных.

Субъективные симптомы:

• гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации

• дискомфорт в области наружных половых органов

• болезненность во время половых контактов (диспареуния)

• редко - зуд и/или жжение в области половых органов

• редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

Объективные симптомы:

• гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища

У пациенток симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

Диагноз бактериальный вагиноз устанавливается на основании совокупности данных клинических проявлений и данных лабораторного обследования (микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, окрашенного по Граму) – обнаружение «ключевых клеток».

• патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла и/или после менструации

• возможен дискомфорт в области наружных половых органов

Объективные симптомы:

• при осмотре наружных половых органов возможно наличие свободных гомогенных выделений

• при осмотре с помощью зеркала Куско визуализируются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища

• воспалительная реакция со стороны половых органов отсутствует

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы:

• выявление «ключевых» клеток

• уменьшение количества или исчезновение лактобацилл

• увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микробиоты

• отсутствие местной лейкоцитарной реакции

С целью определения видового и количественного состава микробиоты влагалища проводятся микробиологические исследования и/или определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР (количественное исследование), ассоциированных с бактериальным вагинозом, в частности, трудно культивируемых, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Культуральное исследование может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища (микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы).

Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микробиоты влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций».

• Определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища (проведение рН-метрии отделяемого влагалища при помощи лакмусовой бумаги). При бактериальном вагинозе рН выше 4,5

• Проведение аминотеста: нанесение отделяемого влагалища на предметное стекло и добавление к нему 10% раствора КОН. Аминотест при бактериальном вагинозе положительный: появляется или усиливается неприятный «рыбный» запах

• Консультация врача акушера-гинеколога при ведении беременных с бактериальным вагинозом и при сопутствующем воспалительном процессе органов малого таза

• Консультация врача-эндокринолога в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты

Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании выявления трех из четырех критериев Amsel:

• гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, с неприятным «рыбным» запахом

• рН влагалищных выделений выше 4,5

• положительный аминотест

• выявление «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных выделений

Консервативное лечение

Лечение бактериального вагиноза осуществляется препаратами группы нитроимидазола производные и клиндамицин с целью исчезновения или снижения количества «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого при контрольном обследовании и достижения клинического выздоровления.

Для лечения бактериального вагиноза у взрослых интравагинально:

• клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней

  или

• метронидазол, гель вагинальный по 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней

  или

• клиндамицин, суппозитории вагинальные 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней

Для лечения бактериального вагиноза у взрослых внутрь:

• метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

  или

• тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней

  или

• клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

  или

• тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней

Для лечения бактериального вагиноза у беременных:

• метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности

  или

• метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности

  или

• клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

Для лечения бактериального вагиноза у детей:

• метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней

В целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза, после проведения терапии - применение других антисептиков и противомикробных препаратов для лечения гинекологических заболеваний (вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, например, Lactobacillus Casei Rhamnosus).

Установление излеченности бактериального вагиноза на основании микроскопического метода проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика:

• соблюдение правил личной и половой гигиены

• исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров

• использование средств барьерной контрацепции

• исключение бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, противогрибковых препаратов системного действия и гормональных препаратов системного действия

• исключение влагалищных душей, спринцеваний

• исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм

• отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения.

В целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза, после проведения терапии - применение других антисептиков и противомикробных препаратов для лечения гинекологических заболеваний (вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, например, Lactobacillus Casei Rhamnosus).

Лечение бактериального вагиноза осуществляется в амбулаторных условиях.

Следует учитывать экзогенные и эндогенные факторы риска развития бактериального вагиноза:

Эндогенные факторы:

• гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах)

• гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища

• наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области

• нарушения рецепторной функции вагинального эпителия

• антагонизм между вагинальными микроорганизмами

• снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.

Экзогенные факторы:

• инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, и колонизация половых путей генитальными микоплазмами

• лекарственная терапия (антибактериальными препаратами системного действия, цитостатическими противоопухолевыми препаратами, глюкокортикостероидами, протимикробными препаратами системного действия)

• лучевая терапия

• присутствие инородных тел во влагалище и матке

• пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств

• нарушение гигиены половых органов

• частое применение спринцеваний и вагинальных душей

• использование интравагинальных контрацептивов, в том числе спермицидов

1. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

2. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через 14 дней после окончания лечения.

3. Необходимо соблюдать правила личной и половой гигиены, избегать чрезмерного применения мыла, избегать частой смены половых партнеров и случайных половых связей.

4. С целью предотвращения повторных эпизодов бактериального вагиноза необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных и гормональных препаратов, своевременно лечить эндокринную патологию, фоновые гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, не злоупотреблять частыми спринцеваниями; отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.

Алгоритм ведения пациента