Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium

A63.8 - Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.

Экспертами ВОЗ принадлежность Mycoplasma genitalium к возбудителям ИППП была установлена лишь в 2016 году, в то время как Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) утверждена ВОЗ значительно раньше. В связи с этим, для статистического учета урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, в настоящее время возможно использование шифра МКБ-10 «А63.8 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем» с дальнейшим указанием топического диагноза, представленного в соответствующих разделах МКБ- 10:

Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium

Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium

Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium

Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium

NASBA - Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (метод амплификации молекул РНК в биообразце)

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ - Международная классификация болезней

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

Mycoplasma genitalium (микоплазма гениталиум) - строгий патогенный микроорганизм, обладающий тропизмом к цилиндрическому эпителию и способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum - условно­патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит, цервицит, цистит, а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium - уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные строгим патогеном Mycoplasma genitalium.

Микоплазмы относят к царству Prokaryotae, отделу Tenericutes, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales, семейству Mycoplasmataceae и объединяют в род Mycoplasma.

Отличительные черты микоплазм:

• малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов

• отсутствие ригидной клеточной стенки

• содержание в клетках ДНК и РНК

• способность к культивированию на бесклеточных питательных средах

• размножение путем бинарного деления

• полиморфизм клеток

Микоплазмы являются самыми мелкими самореплицирующими прокариотами.

Морфология и размеры микоплазм варьируют в зависимости от возраста культуры, условий и сред культивирования (формирование колоний на питательных средах занимает от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность микоплазм в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизмов. Способны приводить к развитию воспалительных заболеваний урогениального тракта у мужчин и женщин следующие представители семейства Mycoplasmataceae:

• строгий патогенный микроорганизм - Mycoplasma genitalium

• условно-патогенные микроорганизмы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplsma parvum

Иные представители семейства Mycoplasmataceae рода Mycoplasma (M. pneumoniae, М. fermentans, М. penetrans, M. incognitos и др.) способны инфицировать эпителий ротоглотки, бронхов, суставных поверхностей костей.

Mycoplasma genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность Mycoplasma genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа. Mycoplasma genitalium способна сохранять жизнеспособность клеток хозяина даже при внутриядерной локализации паразита, что является отличительной чертой от других бактериальных патогенов.

Mycoplasma genitalium обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию и способна поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб. Осложнениями хронической микоплазменной инфекции могут быть: бесплодие, невынашивание беременности, хорионамнионит, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, послеродовый эндомиометрит. Обсуждается вопрос об этиологической роли Mycoplasma genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.

Инфицирование Mycoplasma genitalium взрослых лиц и подростков происходит половым путем, детей - трансплацентарным, интранатальным и половым путями. Также в научной литературе описано распространение Mycoplasma genitalium каналикулярным, лимфогенным, гематогенным путями и при участии сперматозоидов.

В отличие от Mycoplasma genitalium другие представители семейства Mycoplasmataceae - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum являются условно-патогенными микроорганизмами. Экспертами ВОЗ (2006г) Ureaplasma urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм (за исключением Mycoplasma genitalium) в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы.

По данным различных исследователей, частота выявления Mycoplasma genitalium в общей популяции составляет от 1% до 3,3%, у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы - от 10% до 45%. Mycoplasma genitalium обнаруживают у 11,5-41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3-54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7-10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Моноинфицирование Mycoplasma genitalium в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно.

Уретрит

Объективные симптомы при остром течении:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала

• инфильтрация стенок уретры

• слизисто-­гнойные или слизистые выделения из уретры

Цервицит

Объективные симптомы при остром течении:

• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки

• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала

• эрозии слизистой оболочки шейки матки

Сальпингоофорит

При остром течении:

• увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники

• укорочение сводов влагалища

• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала

При хроническом течении:

• незначительная болезненность, уплотнение маточных труб

Эндометрит

При остром течении:

• болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции

• слизисто-гнойные выделения из цервикального канала

При хроническом течении:

• плотная консистенция и ограниченная подвижность матки

Диагноз заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно­-биологическими методами.

Уретрит

Субъективные симптомы при остром течении:

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

• дискомфорт, зуд, жжение в области уретры

• болезненность во время половых контактов (диспареуния)

• учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса)

Цервицит

Субъективные симптомы при остром течении:

• ациклические кровянистые выделения

• болезненность во время половых контактов (диспареуния)

• дискомфорт или боль в нижней части живота

Сальпингоофорит

При остром течении:

• боль в области нижней части живота схваткообразного характера

• слизисто-гнойные выделения из половых путей

При хроническом течении:

• субъективные проявления менее выражены

• нарушение менструального цикла

Эндометрит

При остром течении:

• боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера

• слизисто-гнойные выделения из половых путей

При хроническом течении:

• субъективные проявления менее выражены

• ациклические межменструальные маточные кровотечения

• Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов

• Оценка состояния слизистой оболочки наружного отверстия уретры

• Наличие свободных выделений из уретры и их характер

• Пальпация уретры и регионарных лимфатических узлов

• Осмотр преддверия влагалища с пальпацией зоны вестибулярных желез, осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки с использованием влагалищных зеркал (у сексуально активных лиц женского пола)

• Оценка выделений в заднем и задне­боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала

• Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

• Пальпация органов мошонки

• Трансректальное пальцевое исследование (по показаниям)

• Получение биологического материала (соскоб) из уретры у мужчин, из уретры и цервикального канала у женщин для диагностики урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium

• Молекулярно-биологические исследование (ПЦР, ПЦР в реальном времени) с целью верификации диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium:

  • на Mycoplasma genitalium:

    • отделяемого слизистых оболочек женских половых органов

      и/или

    • спермы

      и/или

    • секрета простаты

  • на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium)

    • отделяемого из уретры

  Чувствительность методов 98-100%, специфичность -100%.

• При выраженных клинических проявлениях уретрита в качестве клинического материала для диагностики молекулярно-биологическими методами может быть использована первая порция мочи (опорожнение мочевого пузыря должно быть не позднее чем за 2 часа до сбора первой порции мочи)

• Получение и исследование соскоба из прямой кишки для идентификации Mycoplasma genitalium показано только при симптоматическом проктите после исключения N.gonorrhoeae и C.trachomatis в качестве возбудителей
  

• В связи с едиными путями инфицирования ИППП и ВИЧ-инфекцией пациентам урогенитальными заболеваниями, вызванными Mycoplasma genitalium, следует проводить:

  • лабораторные исследования на другие ИППП:

    • сифилис (определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и/или определение антител к бледной трепонеме иммуноферментным методом )

    • гонококковую инфекцию

    • хламидийную инфекцию

    • урогенитальный трихомониаз

  • определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови

  • определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B в крови

  • определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C в крови

• Обследование на условно-патогенные Ureaplasma и/или Mycoplasma hominis при наличии у пациента клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы и/или дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры при отсутствии патогенных возбудителей

• При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса обследование на Ureaplasma и/или M. hominis проводится:

  • донорам спермы

  • пациентам с диагнозом бесплодие

  • пациентам, имеющим в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери

• Идентификация Ureaplasma и/или M. hominis проводится молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, и/или на основании результатов культурального исследования

• Микроскопическое исследование проводится с целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала

• Количественное определение генитальных микоплазм - целесообразность применения методики, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны

Не рекомендовано:

• Применять другие методы лабораторных исследований для диагностики урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, в том числе культуральный метод, метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ для обнаружения антител к Mycoplasma genitalium

• Биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium

• Получение и исследование соскобов из ротоглотки

• УЗИ органов малого таза (комплексное) при необходимости исключения воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных Mycoplasma genitalium

• Консультация врача-акушера-гинеколога с целью исключения у женщин воспалительного процесса органов малого таза, ведения беременных и женщин в период лактации с заболеваниями, вызванными Mycoplasma genitalium

• Консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы у мужчин

Показания к терапии:

• идентификация ДНК и/или РНК Mycoplasma genitalium в биологическом материале

Цели лечения:

• эрадикация Mycoplasma genitalium

• клиническое выздоровление

• предотвращение развития осложнений

• предупреждение инфицирования других лиц

Консервативное лечение

Для лечения уретрита и цервицита у взрослых перорально:

• Предпочтительным является назначение в форме таблеток (действующее вещество - доксициклина моногридрат) в связи с его лучшей переносимостью. При применении только доксициклина излеченность наблюдается у 30-40% пациентов.100мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

  затем

• азитромицин 1г однократно в начальной дозе, затем 500мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (суммарная доза 2,5 г)

или (при неэффективности терапии макролидами)

• доксициклин 100мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

  затем

• моксифлоксацин внутрь 400мг 1 раз в сутки в течение 7 дней

Природная устойчивость микоплазм к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам связана с отсутствием у этих бактерий пептидогликана, т.е. характеризуется отсутствием мишени для проявления действия антибактериального препарата системного действия.
Устойчивость Mycoplasma genitalium к 15-членным макролидам (азитромицин) связана с точечными мутациями в позиции А2058 или А2059 (нумерация по Escherichia coli), расположенными в пептидилтрансферазном центре в V домене 23S рРНК. Мутация A2059G может быть связана не только с устойчивостью Mycoplasma genitalium к 15-членным (азитромицин), но и к 16-членным макролидам), в том числе в позиции А2062. В настоящее время уровень устойчивости Mycoplasma genitalium к макролидам существенно варьирует, составляя от 20% до 82,4%.
Резистентность Mycoplasma genitalium к фторхинолонам обусловлена изменениями ферментов топомеразы в области QRDR гена parC по остаткам S83 b D87, а также мутацией в гене gyrA и гене gyrB. Особую проблему представляет появление в последние годы мультирезистентных штаммов Mycoplasma genitalium, доля которых, согласно современным исследованиям, составляет от 2,7 до 4,9% от выделенных изолятов.

Для лечения сальпингоофорита, эндометрита у взрослых перорально:

• доксициклин 100мг 2 раза в сутки течение 14-21 дней

  или

• моксифлоксацин 400мг 1 раз в сутки в течение 14-21 дней

  Не проводится системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и терапия местными антисептическами и дезинфицирующими средствами.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости - результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 21 дня.

Для лечения беременных и детей назначать препараты группы макролидов:

• Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров-гинекологов

• Возможно назначение эритромицина

  • 500мг 4 раза в день в течение 7 дней

    или

  • 500мг 2 раза в день в течение 14 дней

• Лечение детей проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых в зависимости от возраста, массы тела и с учетом противопоказаний

• Раннее выявление Mycoplasma genitalium путем скрининга сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет включительно и мужчин в возрасте до 30 лет включительно, лиц из групп риска по инфицированию ИППП (работников коммерческого секса, сексуально активных подростков и др.), супружеских пар при подготовке к беременности

• Информирование населения о способах передачи Mycoplasma genitalium и ее последствиях для репродуктивного здоровья

• Использование презервативов или исключение всех форм случайных половых контактов

• Обследование и лечение половых партнеров

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля.

Показания для госпитализации и лечения в стационарных условиях: осложненное течение инфекционного процесса, вызванного Mycoplasma genitalium (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени).

Установление излеченности урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии, методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия другой фармакологической группы.

На исход лечения влияет соблюдение режима приема антибактериальных препаратов, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых контактов, лечение половых партнеров.

Алгоритм ведения пациента

1. С целью профилактики заражения Mycoplasma genitalium необходимы:

- использование презервативов или отказ от всех форм случайных сексуальных контактов (оральные, вагинальные, анальные);

- отказ от любых форм сексуальных контактов с лицами, имеющими симптомы инфекций, передаваемых половым путем (выделения из половых путей с неприятным запахом и цветом, высыпания или изъязвления на наружных половых органах).

2. Рекомендуется проводить исследование на Mycoplasma genitalium всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет и мужчинам до 30 лет включительно, лицам обоего пола из группы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (работникам коммерческого секса, сексуально активным подросткам и др.), супружеским парам при подготовке к беременности.

3. Рекомендуется использовать антисептики и дезинфицирующие средства или антибактериальные препараты системного действия для экстренной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, не позднее 2 часов после незащищенного сексуального контакта с потенциальным больным.

4. С целью предупреждения повторного инфицирования Mycoplasma genitalium необходимо обследование и лечение половых партнеров.

5. В период лечения и до установления излеченности необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции.

6. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через месяц после окончания лечения.

7. При заражении Mycoplasma genitalium рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С.

8. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.