Урогенитальный трихомониаз

Трихомониаз (A59):

A59.0 - Урогенитальный трихомониаз

A59.8 - Трихомониаз других локализаций

A59.9 - Трихомониаз неуточненный

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

МКБ - Международная классификация болезней

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

NASBA (NucleicAcidsSequence-BasedAmplification) - реакция транскрипционной амплификации

Урогенитальный трихомониаз - инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis (трихомонас вагиналис).

Trichomonas vaginalis - жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

Trichomonas vaginalis – одноклеточный микроорганизм, относится к типу простейших, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas.

T. vaginalis имеет овальную, округлую или грушевидную форму. Размеры трихомонад могут варьировать от 8 до 40 мкм и более. Простейшее имеет 5 жгутиков, 4 из которых расположены в его передней части, а один - внутри ундулирующей мембраны, обеспечивающей активное движение трихомонады. Ядро T.vaginalis локализовано в ее передней части. В ядре берет начало аксостиль - гиалиновый тяж, пересекающий клетку вдоль и заканчивающийся острым концом, способствующим прикреплению простейшего к эпителиальным клеткам урогенитального тракта.

T.vaginalis - облигатный паразит, получающий важнейшие питательные компоненты из секрета половых путей путем фагоцитоза эпителиоцитов, симбиотных и условно-патогенных микроорганизмов.

Трихомонады обладают тропизмом к плоскому эпителию. При инфицировании, попадая на эпителий слизистой оболочки, T.vaginalis совершают активные движения и, благодаря способности выделять клеточный разъединяющий фактор, проникают через межклеточные пространства в субэпителиальную соединительную ткань, лимфатические щели и сосуды.

У мужчин первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры в области ладьевидной ямки, далее возбудители распространяются по слизистой оболочке передней, задней части уретры, откуда могут проникать в ткани предстательной железы, семенные пузырьки и т.д.

У женщин трихомонады, как правило, инфицируют слизистую оболочку влагалища и экзоцервикса, реже - цервикального канала, уретры, парауретральных ходов, вестибулярных желез, мочевого пузыря, маточных труб.

Инфицирование взрослых лиц происходит при половом контакте с больным урогенитальным трихомониазом, детей - интранатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и правил ухода за детьми.

Урогенитальный трихомониаз является одной из распространенных ИППП. По оценкам ВОЗ, ежегодно около 250 миллионов человек инфицируются Trichomonas vaginalis. В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско- гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

В РФ за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими, что во многом обусловлено гипердиагностикой заболевания. В 2022 году уровень заболеваемости составил 22,7 на 100 тысяч населения.

По локализации патологического процесса:

• Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у женщин:

  • вульвит

  • вагинит

  • цервицит

  • уретрит

  • цистит

• Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у женщин:

  • вестибулит

  • парауретрит

  • сальпингит

• Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта у мужчин:

  • уретрит

  • баланит и баланопостит

  • цистит

• Трихомониаз верхних отделов урогенитального тракта и других мочеполовых органов у мужчин:

  • эпидидимит

  • простатит

  • везикулит

  • парауретрит

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта

• у 20-40% субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза

Субъективные симптомы у женщин:

• выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом

• зуд, жжение в области половых органов

• болезненность во время половых контактов (диспареуния)

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

• дискомфорт и/или боль в нижней части живота

Объективные симптомы у женщин:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища

• серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом

• редко - эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер

• петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки

Субъективные симптомы у мужчин:

• серо-желтые, жидкие выделения из уретры

• зуд, жжение в области уретры

• боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку

• диспареуния

• дизурия

• реже – эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена

• гематоспермия (редко)

Объективные симптомы у мужчин:

• гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры

• скудные или умеренные серо-желтые, жидкие уретральные выделения

• реже – эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов

Субъективные симптомы у женщин:

• Вестибулит:

  • незначительные выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко - пенистые, с неприятным запахом

  • болезненность и отечность в области вульвы

  • при формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации, боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер

• Сальпингит:

  • боль в области нижней части живота, нередко схваткообразного характера

  • выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко - пенистые, с неприятным запахом

  • при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены

Объективные симптомы у женщин:

• Вестибулит:

  • незначительные серо-желтые, жидкие выделения из половых путей

  • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез

  • болезненность и отечность протоков при пальпации

  • при формировании абсцесса железы - общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются скудные выделения серо-желтого цвета, определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока

• Сальпингит:

  при остром течении

  • увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы

  • укорочение сводов влагалища

  • серо-желтые, жидкие пенистые выделения из цервикального канала

  при хроническом течении

  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб

Субъективные симптомы у мужчин:

• Эпидидимит:

  • серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала

  • дизурия

  • диспареуния

  • болезненность в области придатка яичка и паховой области

  • боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки

  • боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца

• Простатит:

  • боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки

  • дизурия

• Везикулит:

  • боль в области крестца, промежности, заднего прохода, усиливающаяся при мочеиспускании и дефекации

  • учащенное мочеиспускание

  • ночные эрекции

  • гематоспермия

Объективные симптомы у мужчин:

• Эпидидимит:

  • серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала

  • при пальпации: увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток

  • гиперемия и отек мошонки в области поражения

• Простатит:

  • при пальпации: болезненная, уплотненная предстательная железа

• Везикулит:

  • при пальпации: отёчность и болезненность в области семенных пузырьков

Поражение парауретральных желез у лиц обоего пола

Субъективные симптомы:

• дизурия

• серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала

• диспареуния

• болезненность в области наружного отверстия уретры

Объективные симптомы:

• серожелтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала

• наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез

Урогенитальный трихомониаз у детей и подростков

Субъективные и объективные симптомы: аналогичны таковым у взрослых. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная субъективная и объективная симптоматика.

Диагноз устанавливается только после лабораторного подтверждения наличия Trichomonas vaginalis в клинических образцах, полученных из урогенитального тракта.

• Осмотр кожных покровов наружных половых органов и аногенитальной области, видимых слизистых оболочек наружных половых органов и уретры

• Оценка наличия свободных выделений и их характер

• Пальпация уретры, регионарных лимфатических узлов

У женщин:

• Осмотр слизистых оболочек влагалища

• Осмотр шейки матки в зеркалах (с помощью зеркала Куско)

• Оценка выделений в заднем и задне-боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала

• Бимануальное влагалищное исследование

У мужчин:

• Пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям)

Показания для лабораторной диагностики:

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы

• при предгравидарном обследовании половых партнеров

• при обследовании во время беременности

• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза

• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе

• половым партнёрам больных ИППП

• лицам, перенесшим сексуальное насилие

• Исследование нативного препарата микроскопическим методом (фазовоконтрастная или темнопольная микроскопия): микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов и/или уретры на T.vaginalis - при выраженной клинической картинеНеобходимым условием микроскопии нативного препарата является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наиболее высокая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин.

• Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РФ (ПЦР): молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры и/или слизистых оболочек женских половых органов и/или мочи на T.vaginalisЧувствительность молекулярно-биологических методов составляет 88-97%, специфичность - 98-99%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

• Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры и/или влагалищного отделяемого и/или секрета простаты на T.vaginalis - при малосимптомных и бессимптомных формах заболевания и в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследованииЧувствительность культурального исследования достигает 95%, но метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение.

Не рекомендуется:

• Лабораторная диагностика T.vaginalis на основании результатов микроскопического исследования окрашенных препаратов ввиду субъективизма оценки результатов исследования пациентам всех возрастных групп и категорий

• Использование других методов лабораторных исследований, в том числе, метода прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа пациентам всех возрастных групп и категорий

• Применять биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения T.vaginalis пациентам всех возрастных групп и категорий 

• Консультация врача акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным трихомониазом, с целью определения тактики ведения

• Консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита и простатита

Консервативное лечение

Лечение урогенитального трихомониаза проводится синтетическими антибактериальными средствами (производными имидазола или нитроимидазола).

Для лечения трихомониаза нижнего отдела мочеполовой системы у взрослых перорально:

• В мировой практике имеются указания на допустимость применения у взрослых метронидазол 500мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.2,0г однократно

  или

• В мировой практике имеются указания на допустимость применения для лечения взрослых тинидазол 500мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.2,0г однократно

  или

• В мировой практике имеются указания на возможность применения для лечения взрослых орнидазола 1,5 г однократно.500мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

Для лечения осложненных форм урогенитального трихомониаза у женщин одновременно с пероральными препаратами - препараты с противопротозойным и антибактериальным действием для местного применения:

• Допустимо применение метронидазола в форме вагинальной таблетки.гель вагинальный 5г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Для лечения беременных перорально:

• Согласно данным мировой литературы возможно применение метронидазола в дозировке 500мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.2,0 г однократно

Применение метронидазола, орнидазола и тинидазола возможно не ранее 2 триместра беременности с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров-гинекологов.

Одновременно с пероральными препаратами возможно интравиагнальное применение производных имидазола в соответствии с инструкциями по применению.

Для лечения детей старше 3 лет перорально:

• метронидазол

  или

• Препарат противопоказан детям до 3 лет.25мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней

Не следует проводить системную энзимотерапию, иммуномодулирующую терапию и терапию местными антисептиками и дезинфицирующими средствами (применение не является обоснованным с позиций доказательной медицины).

Лечение детей с массой тела более 35 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых.

При подтвержденной трихомонадной инфекции у детей необходимо исключение полового пути передачи.

При отсутствии эффекта от лечения - исключение реинфекции и назначение другого препарата производных имидазола или нитроимидазола или курсовых методик лечения

• Исключение случайных половых контактов

• Использование средств барьерной контрацепции

• Обследование и лечение половых партнеров

Диспансерное наблюдение

Контроль эффективности лечения осуществляют:

• через 14 дней после окончания лечения

  • микроскопическим исследованием нативного препарата

    и/или

  • микробиологическим (культуральным) методом исследования

    и/или

  • определением РНК Trichomonas vaginalis (NASBA)

• не ранее, чем через месяц после окончания лечения

  • определением ДНК Trichomonas vaginalis методом ПЦР

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет.

Медицинская помощь оказывается в рамках первичной специализированной медико­санитарной помощи врачами-дерматовенерологами в амбулаторных условиях.

При выявлении больного заполняется форма N 089-у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.

Пациентов с установленным диагнозом урогенитальный трихомониаз необходимо обследовать на другие инфекции:

• определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

• определение антител классов M,G (IgM,IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ -1 (Human immunodeficiencyvirus HIV 1) в крови

• определение антител классов M,G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

• определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR,PMn) качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови

• определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C) в крови

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.

При неизвестном или ранее отрицательном ВИЧ - статусе при постановке диагноза и через 6 месяцев рекомендуется тестирование на ВИЧ.

В лечении используются препараты группы производных нитроимидазола.

1. С целью предупреждения повторного инфицирования возбудителем урогенитального трихомониаза необходимо обследование и лечение половых партнеров.

2. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

3. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования (микроскопическим, микробиологическим методами, методом NASBA через 14 дней после окончания лечения, методами ПЦР или ПЦР в реальном времени - не ранее, чем через месяц после окончания лечения).

Рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем.