Миома матки

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки

D25.1 – Интрамуральная лейомиома

D25.2 – Субсерозная лейомиома

D25.9 – Лейомиома неуточненная

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери

Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов (D39):

D39.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера матки

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМК – аномальное маточное кровотечение

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФУЗ – абляция – фокусированная ультразвуковая аблация

ЦОГ 2 – циклооксигеназа 2

ЭМА — эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий)

MRgFUS— абляция ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-абляция)

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

Эстрогены и прогестерон традиционно рассматривают как стимуляторы роста лейомиомы, что подтверждает значительно большая экспрессия в них рецепторов эстрогенов, эстрогенрегулируемых генов и еще в большей степени - экспрессия рецепторов прогестерона (изоформ А и В), по сравнению с миометрием и эндометрием.

Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием «семейных форм» миомы матки у 5-10% женщин, при этом доказано, что миома матки является моноклональной опухолью т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста. Наиболее существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2.

Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых сосудов из уже существующих – неоангиогенез.

В процессе развития миомы матки ключевую роль играют также и ростовые факторы, которые образуют сложную систему взаимодействия и каскады активации, которые играют ключевую роль в молекулярном патогенезе лейомиомы. Основные факторы роста, участвующие в патогенезе миомы матки:

• инсулиноподобные факторы роста (IGF)

• сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF)

• фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF)

• фактор роста фибробластов

• тромбоцитарный фактор роста

• ангиогенин

• эпидермальный фактор роста

• оксид азота

• интерлейкин-8

• матриксные металлопротеиназы (MMPs)

Факторы риска:

• семейный анамнез

• раннее менархе

• отсутствие родов в анамнезе

• перименопаузальный период

• ожирение

• увеличение интервала между последними родами

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70%. Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию.

У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов.

В 40% случаев миома матки сочетается с аденомиозом.

Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018:

0. Узел в полости на «ножке» (субмукозный)

1. < 50% интрамуральный компонент (субмукозно-интрамуральный)

2. ≥ 50% интрамуральный компонент (интрамурально-субмукозный)

3. 100% интрамуральный узел, контактирует с эндометрием

4. Интрамуральный узел

5. Субсерозная ≥50% интрамуральная

6. Субсерозная <50% интрамуральная

7. Субсерозная на «ножке»

8. Другие локализации

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) и МРТ органов малого таза (по показаниям).

• Течение может быть бессимптомным

• Симптомы заболевания:

  • аномальные маточные кровотечения

  • боли внизу живота различного характера и интенсивности

  • болезненные и обильные менструации

  • бесплодие при отсутствии других причин

  • невынашивание беременности

  • нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры)

  • диспареуния и др.

• До начала обследования пациенток в возрасте до 18 лет необходимо получить информированное в порядке и по форме, утвержденными приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»

  • у пациентки - достигшей возраста 15 лет и старше

  • у родителя (иного законного представителя пациентки) - до 15 лет (больной наркоманией – в возрасте 16 лет или пациентки, признанной в установленном законом порядке недееспособной в возрасте от менархе до 17 лет включительно, если такая девочка по своему состоянию не способна дать согласие на медицинское вмешательство)

• Осмотр наружных половых органов

• Осмотр шейки матки в зеркалах

• Бимануальное влагалищное исследование (определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов, их локализации)

• Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью)

• При шеечно-перешеечной локализация миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза

• Контроль лабораторных данных с целью выявления осложнений, предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения

• Исследование общего (клинического) анализа крови

• Анализ крови биохимический общетерапевтический

• Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Бимануальное ректо-абдоминальное исследование матки и придатков у подростков и женщин, не имеющих опыт сексуальных контактов

• При необходимости осмотра шейки матки используются зеркало влагалищное Симса или зеркало гинекологическое Куско или проводится вагиноскопия

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы маткиЯвляется методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз). Современные 3/4-D-технологиии позволяют получить дополнительную информацию о локализации узлов миомы, что особенно важно при их центрипетальном росте и субмукозном расположении. Цветовое допплеровское картирование используют для оценки структуры миоматозного узла. В ряде случаев возможно применение эхогистерографии и гистеросальпингографии.

• Гистероскопия при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизистую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии и выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия)

• Дифференциальная диагностика с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с отмеченным ростом миоматозных узлов, АМК

• Патолого-анатомическое исследование операционного материала матки - удаленного макропрепарата для верификации диагноза

Консервативное лечение

• Динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации).

  При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и/или хирургическое лечение не показано

• Медикаментозная терапия у пациенток с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (АМК, болевой синдром) для купирования симптомовПри выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать его эффективность, безопасность, переносимость, экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию оценивать каждые 3 месяца, при неэффективности - назначать другие препараты. Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.

• Транексамовая кислота у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема менструальной кровопотери.

  Оптимальная суточная доза 3,0г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней.

  Транексамовая кислота способствует снижению менструальной кровопотери на 40-50%.

  У детей до 18 лет в дозе 1г 3 раза в сутки или по 15-25 мг/кг (максимальная разовая доза 1г) 2-3 раза в день в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50%.

• НПВС у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема менструальной кровопотериНПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой значительно выше в миоме матки по сравнению с нормальным миометрием) и уровень простагландинов, что позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и объем кровопотери.

• Прогестагены у пациенток с миомой матки для лечения АМК.

  Гестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов. Они могут быть использованы в качестве лекарственных средств для уменьшения объема менструальной кровопотери и для профилактики гиперпластических процессов эндометрия.

  Эффективность пероральных гестагенов зависит от режима назначения: при 10-дневном циклическом режиме (с 14-го по 25-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) – 30-50%.

  Нецелесообразна терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки.

• Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы (ЛНГ-ВМС) 52мг в качестве альтернативного лечения у взрослых пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери

  Применение ЛНГ-ВМС противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом. ЛНГ-ВМС снижает объем кровопотери на 74-97%, не оказывая воздействия на величину миоматозных узлов.

• Комбинированные гормональные контрацептивы у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования АМК.

  Данная группа препаратов снижает объем менструальной кровопотери не оказывая влияния на рост узлов миомы.

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения кровопотери, в том числе интраоперационной.

  Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются одними из эффективных лекарственных средств, влияющих на симптомы, обусловленные миомой матки. При этом продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с побочными эффектами (вазомоторные, потеря минеральной плотности костной ткани) без терапии прикрытия, в дальнейшем - с терапией прикрытия (низкодозированная эстроген-гестагенная терапия). Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами.

• Мифепристон у взрослых пациенток с миомой матки и АМК

  Применение в дозе 50мг в течение 3 месяцев приводит к уменьшению размера миомы и объема матки на 25-50%, а также объема менструальной кровопотери вплоть до обратимой медикаментозной аменореи. Мифепристон противопоказан пациенткам с субмукозной миомой матки.

Хирургическое лечение

Показания для оперативного вмешательства:

• АМК, приводящие к анемии

• хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни

• симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)

• большой размер опухоли (более 12 недель беременности)

• быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года)

• рост опухоли в постменопаузе

• подслизистое расположение узла миомы

• межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы

• нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин)

• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз)

Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.

• Тотальная гистерэктомия (экстирпации матки) при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов (единственный эффективный метод лечения миомы матки)

• Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) возможна после исключения патологии шейки матки. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, нежелательна в связи с возможным рецидированием заболевания.

• Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) - органосохраняющее оперативное лечение у детей и подростков, а также женщинам при желании реализовать репродуктивную функциюХирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады врачей-хирургов и условий (наличие оборудования).

• Морцелляция в специальном контейнере с целью исключения диссеминации при выполнении лапароскопической миомэктомии (энуклеации миоматозных узлов)

• Гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая - удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки.

  Может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия.

• Миомэктомия влагалищным доступом с ревизией полости матки в случае рождающихся субмукозных узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки

• Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) у взрослых пациенток при размерах матки до 12 недель (при наличии условий)Нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.

  Условия для использования влагалищного доступа:

  • достаточная емкость влагалища

  • подвижность матки

• Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) (ЭМА) в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациенток с высоким операционным риском при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременностьПоказания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.
  Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации (ЭМА) может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить матку.
  Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии.
  ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста.

• Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) (абляция при новообразованиях матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии) или под контролем УЗИ у женщин с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказанийПоказания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.

• Консультация врача-физиотерапевта после хирургического вмешательства для определения программы реабилитации.

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

• спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла

• дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»

• АМК

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• хирургическое лечение миомы матки

• гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов

Миома матки и бесплодие

• Комплексное обследование, включающее оценку типа, характеристики, размеров и расположения миоматозных узлов, а также показатели, характеризующие состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) для выбора тактики ведения

• Предоперационная оценка подслизистой миомы матки, включая определение размера, расположения, ее отношение к полости матки, оценка степени инвазии в полость матки и толщина миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения

• Комбинация гистероскопии и ультразвукового исследования матки и придатков трансвагиального или гистерографии являются методами выбора

• Лечение хирургическим путем (гистероскопически) субмукозных миом увеличивает частоту наступления беременностиУ пациенток с субмукозной миомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой. Миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности.

  При больших размерах миомы, при узлах 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопической миомэктомии.

• Индивидуальный выбор доступа (лапароскопический или лапаротомный) исходя из количества, размеров, расположения узлов, квалификации хирурга и условий проведения оперативного лечения для миомэктомии у женщин с бесплодиемПреимуществом лапароскопического доступа, наряду с минимальной инвазивностью, является возможность ревизии органов брюшной полости, в том числе выявление сопутствующих гинекологических заболеваний – сочетание с эндометриозом, спаечным процессом и др., что позволяет расширить возможности поиска для выявления причин бесплодия и интраоперационной их коррекции (частота встречаемости сочетанных гинекологических заболеваний варьирует от 30 до 60% случаев).

Не рекомендуется:

• Удаление субсерозных миом при бесплодии при отсутствии специальных показаний к хирургическому лечению (перекрут ножки узла, нарушение кровообращения в узле, симптомны сдавления смежных органов, большие размеры узла, отмеченный рост узла)Преимущества миомэктомии должны быть сопоставлены с рисками, а лечение интрамуральной миомы должно быть индивидуальным.

• Медикаментозная терапия как самостоятельный метод лечения миомы матки в популяции женщин с бесплодием

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярные окклюзирующие операции) в качестве варианта лечения миомы матки женщинам, планирующим беременность

Миома матки и беременность

• Ультразвуковое исследование плода и ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для оценки состояния плода и органов малого таза, выбора тактики ведения пациентки

Показания, доступ и объем оперативного вмешательства определяется комиссионно (по решению врачебного консилиума). Оперативное лечение миомы матки при беременности проводится только по экстренным показаниям.

Показания к оперативному лечению во время беременности:

• некроз миоматозного узла

• перекрут ножки узла миомы

• развитие перитонеальных симптомов

Предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение целесообразно выполнять миомэктомию (энуклеацию миоматозного узла) в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода.

Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

• Динамическое наблюдение с учетом возможных онкологических рисков при бессимптомной миоме матки небольших размеров

• Гистероскопическая миомэктомия при единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в пери- и постменопаузе

• Радикальный объем операции при наличии показаний к оперативному вмешательству

• Миомэктомия целесообразна в перименопаузальном периоде только при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии

Миома матки и злокачественные заболевания матки

• Лейомиосаркома матки - редкая мезенхимальная опухоль, характеризующаяся цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли при патолого-анатомическом исследовании операционного материала матки. Подвержены риску лейомиосаркомы 1 из 400 женщин (0,25%), подвергшихся оперативному лечению по поводу миомы матки. Это чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование, связанное с неблагоприятным прогнозом. Заболевание чаще всего диагностируются в перименопаузе

• Дифференциальная диагностика миомы матки с лейомиосаркомой матки с помощью УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) и/или МРТ органов малого таза у пациенток с объемными образованиями матки при быстром росте миомы.

  Лейомиомы и лейомиосаркомы не могут быть надежно различены клинически или с помощью какого-либо метода визуализации до операции

• Рак шейки матки и рак эндометрия могут быть причиной АМК у пациентки и требуют проведения дифференциальной диагностики

Схема

Схема 2

Миома матки — одна из самых распространенных опухолей женских половых органов.

В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза. Абсолютно достоверно, что намного чаще миомы матки встречаются у нерожавших женщин.

В 30-40% случаев склонность к развитию миомы матки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы.

Течение миомы матки может быть бессимптомным и не вызывать жалоб у пациенток. Выявляется миома чаще всего на диспансерном осмотре у врача-акушера-гинеколога. При симптомном течении заболевания первыми признаками миомы могут быть боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание. Для того, чтобы определить количество узлов, их размеры, расположение и т. д., необходимы специальные исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), МРТ органов малого таза. Иногда при нетипичном расположении миомы результаты УЗИ могут быть недостоверными.

Бессимптомные миомы матки небольших размеров подлежат диспансерному наблюдению.

При наличии симптомов заболевания можно проводить медикаментозную терапию (для купирования симптомов).

У пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции, возможно проведение реконструктивно-пластических операций. Однако проведение органосохраняющих операций чревато рецидивированием заболевания.

В настоящее время возможно проведение миомэктомии, гистерэктомий (удаление матки) лапароскопическим доступом.

После лапароскопии заметны только маленькие «точки» 0,5-1 см, так как делаются лишь 5 мм-проколы для инструментов. Срок пребывания в больнице сокращается до 1-2 дней, и сразу после выписки пациентка может вести прежний образ жизни.

Объем оперативного вмешательства является врачебной тайной (кроме самой пациентки и врача-акушера-гинеколога никто не узнает, какую именно операцию она перенесла).