Синдром поликистозных яичников

Дисфункция яичников (E28):

E28.2 – синдром поликистоза яичников

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ИСА – индекс свободных андрогенов

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

нВДКН – неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ – окружность талии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ПКЯ – поликистозные яичники

СД – сахарный диабет

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна

СПЯ – синдром поликистозных яичников

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СССГ – глобулин, связывающий половые гормоны

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ASRM – American Society for Reproductive Medicine

ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology

HOMA – Homeostasis model assessment

Ановуляция (от латинского «an» — отсутствие, и «ovulatio» — овуляция) – состояние, в процессе которого яйцеклетка не созревает и не выходит из фолликула. Может быть, как при регулярном, так и при нарушенном менструальном цикле.

Гиперандрогения – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция).

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие.

Гипертрихоз – заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному участку кожи, не соответствующем полу и/или возрасту.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. В зависимости от периода жизни женщины клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей.

СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения), онкологических заболеваний (рака эндометрия, некоторых форм рака молочной железы), чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПЯ избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза и этиологии СПЯ. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей.

В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 8 до 21%. Показатели распространенности СПЯ зависят от особенностей популяционной выборки. 

Европейским обществом репродукции (EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology, ESHRE) и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины (AmericanSocietyforReproductiveMedicine, ASRM) (Роттердам, 2003) выделены основные критерии СПЯ:

• олигоановуляция

• гиперандрогенемия (клиническая или биохимическая)

• поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Согласно ASRM/ESHRE (2003), International PCOS Network (2018) наличие любых 2-х из 3-х основных критериев определяет наличие определённого вида (фенотипа) СПЯ.

Диагностика СПЯ основана на результатах клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также оценке морфологического строения яичников с помощью УЗИ.

Диагностические подходы отличаются у подростков и женщин репродуктивного возраста. У подростков СПЯ диагностируется при наличии клинической гиперандрогении и нерегулярного менструального цикла, при этом ультразвуковые критерии практически не используются.

Ультрасонографические критерии поликистозных яичников:

• при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц - наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)

• при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании - увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)

При наличии клинической гиперандрогении (акне, избыточный рост волос на теле и лице, выпадение волос на волосистой части головы) необходимо провести определенные оценочные методики.

• Подсчет гирсутного числа - женщинам с жалобами на избыточный рост волос на лице и теле для оценки степени выраженности гирсутизма по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея (о гирсутизме свидетельствует сумма баллов ≥4-6, однако имеются расовые особенности оценки гирсутизма)Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе - 75%. Степень гирсутизма при СПЯ не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться при незначительном повышении уровня андрогенов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к этим гормонам.(приложениеГ1,рис. 1)

• Консультация врача-дерматолога-венеролога при наличии жалоб на акне и выпадение волос для выявления причины этих патологических состоянийШкала Людвига предпочтительна для оценки степени выраженности алопеции. Наличие акне и алопеции не являются надежными критериями гиперандрогении. У подростков в качестве клинического признака гиперандрогении рассматриваются только выраженные акне.

• Оценка наличия черного акантоза (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом). Относится к клиническим маркерам ИР у пациенток с СПЯ

• Измерения роста и массы тела с вычислением ИМТ для диагностики избыточной массы тела или ожирения

  Ожирение при СПЯ – это:

  • дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

  • фактор риска рака эндометрия (который встречается в 2-6 раза чаще в сравнении с женщинами без СПЯ)

  • усугубляющий фактор риска депрессивных и тревожных состояний

  • фактор, влияющий на процент рождаемости, ответ на восстановление репродуктивной функции и исходы беременности

• Измерение окружности талии (ОТ) для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения (окружность талии > 80 см)Женщины с СПЯ чаще имеют абдоминальное ожирение, которое ассоциировано с метаболическими заболеваниями. Абдоминальное ожирение напрямую связано с инсулинорезистентностью (ИР).

• Свободный тестостерон в крови расчетным методом, используя индекс свободных андрогенов, или биодоступный тестостерон - для оценки наличия биохимической гиперандрогении

  Индекс свободных андрогенов

  Индекс свободных андрогенов (ИСА) – это показатель соотношения общего тестостерона к белку, связывающему половые стероиды (ГСПГ). Формула расчета ИСА: ИСА=общий тестостерон(нмоль/л)/ГСПГ(нмоль/л) х 100. Нормальное значение у женщин репродуктивного периода – 0,8-11%. Для расчета биодоступного тестостерона необходимо наряду с тестостероном определение уровня альбумина сыворотки крови.

• Жидкостная хроматография с масс-спектрометрией (Liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS), газовая хроматография с масс-спектрометрией (gas chromatography-tandem mass spectrometry, GC-MS), а также радиоиммунологическое исследование (РИА) с экстракцией органическими растворителями с последующей хроматографией - для оценки наличия биохимической гиперандрогении (исследование уровня общего и свободного тестостерона в крови)

• Дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭАС) и андростендион в крови в случае, когда уровни общего и свободного тестостерона не повышены (являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПЯ, не должны использоваться на первом этапе диагностики)

• Гликемический статус при первичном обследовании каждой пациентки с СПЯ. Для оценки гликемического статуса используются: исследование уровня глюкозы в крови натощак, проведение перорального глюкозотолерантного теста или исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

• 2х-часовой пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы пациенткам с СПЯ при наличии факторов риска:

  • ИМТ >25 кг/м2 (или >23 кг/м2 у азиаток)

  • гипергликемия натощак

  • нарушение толерантности к углеводам или гестационный диабет в анамнезе

  • отягощенный наследственный анамнез по СД 2 типа

  • принадлежность к этнической группе высокого риска

  Оценка показаний к проведению ПГТТ у пациенток с СПЯ проводится:

  • на первичной консультации

  • на этапе прегравидарной подготовки

  • в период беременности между 24й и 28й неделями (при отсутствии прегестационного сахарного диабета)

  У женщин репродуктивного возраста с СПЯ чаще, чем в общей популяции, развиваются нарушения углеводного обмена (в 5 раз - в Азии, в 4 раза - в США и в 3 раза - в Европе), независимо от ожирения, но усугубляется его наличием.

• Повторное проведение ПГТТ каждые 1-3 года в зависимости от наличия факторов риска развития нарушений углеводного обмена (например, при наличие центрального (висцерального) ожирения, прибавки массы тела и/или симптомов развития диабета)

• Методы непрямой оценки ИР с помощью индексов Homeostasis model assessment (HOMA) и CaroИндекс HOMA-IR (в норме менее 3,9): Уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х Уровень инсулина натощак (мЕд/л)/22,5.
  Индекс Caro (в норме ≥ 0,33): отношение глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкМЕ/мл) в плазме крови натощак.
  Эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест («золотой стандарт» диагностики ИР) - внутривенное введение инсулина и одновременной инфузией глюкозы - для поддержания стабильного уровня гликемии.
  Внутривенный глюкозотолерантный тест (упрощенная модель клэмп-теста) - основан на многократном определении гликемии и инсулина крови.
  Эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинических исследованиях.
  Значения индексов HOMA и Caro существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина.

Не рекомендуется:

• Прямые методы определения свободного тестостерона, основанные на иммуноферментном и радиометрическом анализах в связи с их низкой чувствительностью и специфичностью

• Оценка биохимической гиперандрогении у женщин, принимающих КОК или иные гормон-содержащие препараты, влияющие на уровни тестостерона вследствие возможного получения ложных результатовЕсли необходимо проведение диагностических проб - отмена препаратов на 3 месяца. На время отмены КОК- негормональные методы контрацепции.

• Антимюллеров гормон (АМГ) в крови в качестве диагностического критерия СПЯ у женщин с подозрением на СПЯ

• Рутинное исследование уровня инсулина плазмы крови у пациенток с подозрением на СПЯ или при верифицированном СПЯ

• УЗИ ОМТ для верификации диагноза

  Ультрасонографические критерии поликистозных яичников

  • при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц - наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)

  • при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании - увеличение объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)

  При наличии желтого тела, кист или доминантных фолликулов УЗИ выполняется повторно, после спонтанной или индуцированной менструации

• УЗИ ОМТ трансвагинальным датчиком у сексуально активных женщин с подозрением на СПЯ или с СПЯ:

  • при сохранном менструальном цикле – в фолликулярной фазе

  • при олиго/аменорее – независимо от менструации или на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном (проба с прогестероном)

  Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК

• Не рекомендуется использовать УЗ-признаки поликистозных яичников у подростков с подозрением на СПЯ в течение 8 лет после наступления менархе в качестве диагностического критерия в связи с высокой частотой мультифолликулярного строения яичников в этом возрасте

• Критерии нерегулярного менструального цикла у женщин репродуктивного периода:

  • продолжительность цикла более 35 дней или менее 8 менструальных циклов в год

  • продолжительность цикла менее 21 дней

• Критерии нерегулярного менструального цикла у подростков:

  • продолжительность >90 дней  для любого цикла  на первом году после менархе, <21 или >45 дней в период от 1 до 3 лет после менархе

  • первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе, <21 или >35 дней или <8 циклов в год  в период от 3-х лет после менархе

• Уровнь прогестерона в крови на 6-8 день после овуляции для верификации овуляторной дисфункции у женщин репродуктивного периода

  • менее 3 нг/мл в середине лютеиновой фазы свидетельствует об отсутствии овуляции

  • ниже 10 нг/мл или сумма измерений в 3 последовательных циклах менее 30 нг/мл может свидетельствовать о неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла

• Оценка овуляторной функции яичников при регулярных менструальных циклах возможна по данным УЗИ органов малого таза на 21-22 дмц

• Выявление симптомов, характерных для синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у пациенток с СПЯ и избыточным весом или ожирением (храп, дневная сонливость и повышенная утомляемость), и при их наличии производить полисомнографическое исследование. Пациентки с диагностированным СОАС направляются в специализированное лечебное учреждение.

• Скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПЯ в связи с повышенным риском данных нарушений

• Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): измерение АД ежегодно, при необходимости и наличие жалоб чаще всем пациенткам с СПЯ в связи с повышенным риском ССЗ

• Измерение ОТ и расчет ИМТ при каждом визите у всех женщин с СПЯ в связи с повышенным риском ССЗ

• Оценка липидного профиля (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический) на первичной консультации в связи с повышенным риском ССЗ, а далее частота исследования зависит от выявленной патологии

К группе риска ССЗ относят женщин с СПЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов:

• ожирение (особенно абдоминальное)

• курение

• гипертензия

• гиподинамия

• дислипидемия

• субклинический атеросклероз

• нарушение толерантности к глюкозе

• семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет – у родственниц женского пола)

Цели лечения:

• устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии

• нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений

• регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия

• восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности

• предупреждение поздних осложнений СПЯ

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

КОК, метформин и другие фармакологические препараты при СПЯ используются off label (без официальных показаний в инструкции), однако имеется множество исследований, подтверждающих их эффективность. Врачи должны информировать пациенток и обсуждать эффективность, возможные побочные эффекты и последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения.

Консервативное лечение

• Модификация образа жизни, включающая физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни на протяжении всей жизниПотеря веса на 5–10% в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18-64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.

• Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК): КОК, пластырь, интравагинальное кольцо –у пациенток с СПЯ, нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями гиперандрогении (гирсутизм и акне) в качестве терапии первой линииЖенщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости контрацепции ВОЗ. При применении КГК у большинства пациенток с СПЯ польза превышает риски. Они не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем. Эффективность КГК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент КГК способствует повышению уровней СССГ, что, в свою очередь, снижает уровень свободно циркулирующего тестостерона; прогестин в составе КГК может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5α-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам. Кроме того, КГК снижают продукцию надпочечниковых андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции АКТГ.
  Для терапии может использоваться любой КГК с любой дозой эстрогенов, однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон, не должны рассматриваться как препараты первой линии при СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий.
  Следует выбирать препарат с минимально-эффективной дозой этинилэстрадиола (20-30 мкг), гестаген же может быть любой, однако стоит принимать во внимание метаболическую нейтральность гестагенов при подборе лечения. Необходимо также учитывать наличие таких ассоциированных с СПЯ состояний, как избыточный вес и ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами.

• Cочетание КГК и антиандрогенов при лечении гирсутизма в случае, если через 6 месяцев или более КГК и косметическая терапия не смогли значимо улучшить симптомы

• Антиандрогены при гирсутизме в качестве монотерапии только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК

  • Ципротерон (50-100 мг в сутки) в циклическом или непрерывном режиме - в качестве лечения выраженных явлений андрогенизации (гирсутизма, акне)

  • Спиронолактон (от 50 до 200 мг в сутки) - для лечения акне

  • Финастерид (2,5-5 мг в сутки) и флутамид (250-500 мг в сутки) не зарегистрированы в России для лечения гирсутизма у женщин, хотя они могут быть эффективны

  • Флутамид может обладать гепатотоксичностью, что следует принимать во внимание при подборе терапии

  При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.

• Метформин (500мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500мг, максимальная суточная доза – 1500мг) в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости

• Метформин в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ ≥ 25 кг/м2 для контроля веса и улучшения метаболических исходов, а также подросткам «группы риска» или с установленным диагнозом СПЯНеобходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю. При назначении метформина необходимо учитывать побочные эффекты со стороны ЖКТ, которые, как правило, зависят от дозы. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение метформина может приводить к снижению витамина B12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой.

• Сочетание КГК и метформина у женщин с СПЯ для коррекции метаболических нарушений, когда применение КГК и изменение образа жизни не приводят к достижению желаемых целей

• Фармакотерапия ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, СОАСПоведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 месяца от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% от исходной в течение 3 месяцев.
  У женщин с СПЯ, ИР, избыточным весом или ожирением при одновременном применении орлистата или метформина с КОК комбинация КОК+орлистат ассоциирована с более эффективным снижением веса и уровней липидов при лучшей переносимости лечения.
  При применении лираглутида регистрируется большая потеря веса, чем при использовании орлистата и метформина. Изолированное применение лираглутида, его сочетания с метформином и изолированное использование метформина приводит, в отличие от орлистата, к уменьшению окружности талии.
  Исследования сибутрамина при СПЯ свидетельствуют о его эффективности, однако, перед его применением требуется тщательная оценка кардиоваскулярного риска.
  

• Бариатрическая хирургия при СПЯ и ИМТ≥ 40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением

• Кломифен у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия

  Индукция овуляции при СПЯ

  Цель лечения пациенток с СПЯ – восстановление овуляторных менструальных циклов.

  Модификация образа жизни должна предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы)

  Летрозол (нестероидный ингибитор ароматазы) - препарат первой линии, согласно международным клиническим рекомендациям для лечения ановуляторного бесплодия. В России этот препарат может быть рекомендован только с подписанием информированного добровольного согласия. Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5мг в сутки с 3 по 7 или с 5 по 9 дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5мг в сутки. Максимальная дозировка в протоколе стимуляции овуляции - 7,5мг в сутки. Согласно данным проведенных РКИ и мета-анализов летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания.

  Кломифен назначается по 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза - 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг. Лечение проводится в течение не более 6 овуляторных циклов. Эффективность стимуляции овуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции 50-60%. При отборе пациенток для применения кломифена рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифена.

• Метформин у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодием, а также отсутствием других факторов бесплодия в качестве альтернативной схемы стимуляции овуляции и улучшения овуляторной функции как в монотерапии, так и в сочетании с кломифеном (КЦ)Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с метформином для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений – в 1,2 раза). Если метформин используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ≥ 30 кг/м2), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.

• Стимуляция овуляции у пациенток с СПЯ гонадотропинами или лапароскопия в качестве 2-й линии терапии при неэффективности КЦ или отсутствии условий для его примененияГонадотропины могут использоваться в сочетании с метформином у женщин с СПЯ, ановуляторным бесплодием, резистентностью к КЦ и отсутствием других факторов бесплодия для улучшения овуляторной функции, увеличения вероятности наступления беременности и рождаемости. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.

Хирургическое лечение

• Лапароскопия у женщин с СПЯ и бесплодием при резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможности мониторинга при использовании гонадотропиновЭффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью. Для достижения эффекта при СПЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, следует использовать стимуляцию КЦ, а через 6 месяцев применения КЦ возможно применение гонадотропинов.

• Не рекомендуется проводить лапароскопический дриллинг у пациенток с СПЯ с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении

• Бариатрическая хирургия у пациенток с СПЯ, ожирением и бесплодием рассматривать как экспериментальную терапию с целью рождения здорового ребенкаСоотношение риска и пользы данной операции в настоящее время неопределено. Требуются дальнейшие исследования. Рекомендуется использование надежной контрацепции в течение 12 месяцев после операции.

В период послеоперационной реабилитации - ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров.

При эффективном хирургическом лечении СПЯ наступление беременности возможно уже в течение 3 месяцев после лапароскопической операции.

• Пожизненное динамическое наблюдение пациентки с СПЯ (учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски)

• Соблюдение принципов рационального питания

• Получение дозированных физических нагрузок

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: оперативное лечение СПЯ.

Показания к выписке пациентки из медицинской организации: клиническое выздоровление.

Дифференциальная диагностика

• Заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия и неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН)Манифестный гипотиреоз: повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) выше его нормальных значений и снижение концентраций свободной фракции тироксина. Гипотиреоз: снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы (обычно менее 0,1 мЕД/л), Рекомендуется как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина.

• Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в раннюю фолликулярную фазу утром для диагностики нВДКН у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременностиДля диагностики неклассической формы забор крови на 17ОНР проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности.
  Нормальные показатели: менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл, ниже этих уровней нВДКН практически не встречается. Референсные значения, которые приводятся различными лабораториями, обычно отличаются и могут быть значительно ниже указанных «отрезных точек» для диагностики нВДКН.
  В случае значений базального 17ОНР более 30 нмоль/л или 10 нг/мл, диагноз ВДКН считается подтвержденным, и дополнительной диагностики не требуется.
  При пограничных значениях 17ОНР (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл – так называемая «серая зона»), выявленных минимум при двукратном определении.
  При сомнительных результатах определения 17ОНР, невозможности проведения пробы с тетракозактидом, а также в целях генетического консультирования далее рекомендуется проводить генотипирование.

ВРТ и СПЯ

• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) у женщин с СПЯ и бесплодием при неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии; сопутствующей патологии (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор), необходимости преимплантационной диагностики.

  У пациенток с СПЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников. Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПЯ. Рекомендуется проводить перенос 1 эмбриона.

  Предпочтителен протокол с антагонистами ГнРГ для уменьшения длительности стимуляции, дозы гонадотропинов и частоты СГЯ.

  Применение агонистов ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов следует рекомендовать при повышенном риске СГЯ или в случае отсроченного переноса эмбрионов.

• Метформин (от 1000 до 2500 мг в сутки) для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников в качестве адъювантной терапии у женщин с СПЯ, проходящих лечение с помощью ВРТМетформин может снизить риски гиперстимуляции, однако значимо не влияет на уровень живорождения. При применении Invitromaturation (IVM) не характерно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, что позволяет рассматривать данный метод, как альтернативный

Акушерские аспекты СПЯ

• Прегравидарная подготовка у женщин с СПЯ для снижения гестационных осложненийЖенщины с СПЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. Частота ГСД, артериальной гипертензии, преэклампсии, согласно результатам мета-анализов, повышается в 3-4 раза. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПЯ. Предконцепционная подготовка должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты. При естественном наступлении беременности у женщин с СПЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.

• Наблюдение женщины с СПЯ во время беременности в связи с повышенным риском развития гестационного диабета, гипертензивных осложнений, преэклампсии и связанных с этим осложнений, в частности, увеличением риска заболеваемости новорожденных

Шкала Ферримана-Галлвея

Название на русском языке: Шкала Ферримана-Галлвея

Оригинальное название (если есть): Ferriman gallwey score

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с

валидацией): Yildizetal., 2010

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки

Назначение: Оценка степени выраженности оволосения

Содержание (шаблон): Оценивается степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале

Ключ (интерпретация): Сумма баллов по всем областям называется гирсутным числом.

Пояснения: Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования.

Рис. 1. Модифицированная шкала Ферримана-Галлвея (Yildizetal., 2010)(цитируется с разрешения авторов).

Критерии избыточного веса и ожирения в различных популяциях

Дифференциальный диагноз СПЯ с другими нозологиями

Заболевания и состояния, некоторые проявления которых совпадают с симптомами СПЯ

Примеры обоснования диагноза СПЯ

• СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (гирсутизм, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (гирсутизм, поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (гиперандрогенемия , поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия , поликистоз яичников по УЗИ)

• СПЯ (олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)

Диагностика СПЯ

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является самой распространенной гормональной и репродуктивной проблемой, затрагивающей женщин детородного возраста. По статистике, от 8 до 21% женщин страдают от этого расстройства.

Диагноз СПЯ можно поставить при наличии хотя бы 2х любых из нижеперечисленных признаков:

• отсутствие овуляции в течение длительного периода времени;

• высокий уровень андрогенов (мужских гормонов);

• множество мелких кист в яичниках.

СПЯ возникает в результате нескольких факторов. Многие женщины с СПЯ имеют резистентность к инсулину, при этом состоянии организм не может использовать инсулин эффективно. Это приводит к тому, что в крови циркулирует большое количество инсулина – гиперинсулинемия. Считается, что гиперинсулинемия связана с повышенным уровнем андрогенов, а также с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В свою очередь, ожирение может увеличить уровень инсулина, вызывая ухудшение СПЯ.

Овуляция – это процесс, при котором зрелые (готовые к оплодотворению) яйцеклетки, освобождаются из яичников.При овуляторных проблемах репродуктивная система женщины не производит надлежащего количества гормонов, необходимых для развития яйцеклетки. Когда яичники не производят гормоны, необходимые для овуляции и нормального протекания менструального цикла, они увеличиваются и в них происходит развитие множества маленьких кист, которые производят андрогены. Повышенный уровень андрогенов может не влиять на менструальный цикл. Некоторые женщины с СПЯ имеют нормальный менструальный цикл.

Признаки и симптомы СПЯ связаны с гормональным дисбалансом, отсутствием овуляции, и резистентностью к инсулину и могут включать:

• нерегулярные, редкие или отсутствующие менструации;

• гирсутизм - избыточный рост волос на теле и лице, включая грудь, живот, и прочее;

• акне и жирную кожу;

• увеличенные яичники с множеством кист на поверхности;

• бесплодие;

• избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

• облысение по мужскому типу или истончение волос;

• затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью.

Симптомы СПЯ могут быть похожи на другие медицинские проблемы, поэтому всегда консультируйтесь со своим врачом, который проведет дифференциальную диагностику.

Диагностика СПЯ

В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию, диагностические процедуры для СПЯ могут включать в себя:

• гинекологическое обследование – внешнее и внутреннее обследование женских половых органов;

• УЗИ – диагностический метод визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук может определить, увеличены яичники женщины или нет, есть ли кисты, оценить толщину эндометрия. Вагинальное ультразвуковое исследование, при котором ультразвуковой датчик вводится во влагалище, иногда используется для просмотра эндометрия;

• анализ крови для определения уровня андрогенов и других гормонов.

Лечение СПЯ

Специальное лечение СПЯ будет определено врачом на основе Вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни, степени расстройства, причин расстройства, ваших симптомов, вашей переносимости лекарств, процедур, ваших мнений и предпочтений, а также ожиданий от терапии.

Лечение СПЯ также зависит от наличия или отсутствия желания женщины забеременеть. Для женщин, которые хотят ребенка, назначается лечение, направленное на снижение веса и стимуляцию овуляции. Оно может включать:

• меры для снижения веса – здоровое питание и повышение физической активности. Эти меры позволят также организму более эффективно расходовать инсулин, снизят уровень глюкозы в крови и могут поспособствовать тому, что у женщин нормализуется регулярность овуляций;

• назначение лекарств для стимуляции овуляции, которые помогут яичникам произвести один или несколько фолликулов и вовремя выйти созревшей для оплодотворения яйцеклетке.

Женщины часто ведут длительную борьбу с физическими изменениями, которые провоцирует СПЯ. К ним относятся: чрезмерный рост волос на теле, прыщи, избыточный вес. В качестве дополнения к диете и лекарствам, нелишним будет электролиз и лазерное удаление волос, которые могут помочь женщине чувствовать себя уверенней в себе.

Из-за возможных отдаленных рисков, к которым приводит СПЯ (болезни сердца, сахарный диабет 2 типа), женщины с данным заболеванием должны проконсультироваться со своим врачом по поводу назначения соответственного лечения.

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при синдроме поликистоза яичника с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 2).

Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при СПЯ