Женское бесплодие

N97. Женское бесплодие:

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

N97.1.Женское бесплодие трубного происхождения

N97.2.Женское бесплодие маточного происхождения

N97.3.Женское бесплодие цервикального происхождения

N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами

N97.8.Другие формы женского бесплодия

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением

N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения

N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона

N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением

N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные

Z31.1 Искусственное оплодотворение

Z31.2 Оплодотворение

Z31.3 Другие методы, способствующие оплодотворению

Z31.4 Исследования и пробы по восстановлению детородной функции

Z31.5 Генетическое консультирование

Z31.6 Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции

Z31.8 Другие меры по восстановлению детородной функции

аГнРГ — аналоги гонадотропин-рилизинг гормона

АМГ — антимюллеров гормон

антГнРГ — антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВМИ — внутриматочная инсеминация

ВПГ — вирус простого герпеса

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГСГ — гистеросальпингография

ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат

ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИМТ — индекс массы тела

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

КАФ — количество антральных фолликулов

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ПГТ — преимплантационное генетическое тестирование

ПГТ-А — преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии

ПГТ-М — преимплантационное генетическое тестирование на моногенные заболевания

ПГТ-СП — преимплантационное генетическое тестирование на структурные хромосомные перестройки

ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников

ПРЭ — перенос размороженного эмбриона в полость матки

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭ — перенос эмбриона в полость матки

СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников

СПЯ — синдром поликистозных яичников

ТВП — трансвагинальная пункция яичников

ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ЦМВ — цитомегаловирус

ЧНБ — частота наступления беременности

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Беременность биохимическая - беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГ в сыворотке крови или в моче.

Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при УЗИ одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.

Бесплодие первичное - состояние, при котором не было ни одной бе­ременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без при­менения контрацептивных средств.

Бесплодие вторичное - состояние, при котором в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) - процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводит в полость матки с целью достижения беременности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Индукция овуляции - терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией c целью формирования нормальных овуляторных циклов.

Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции - бесплодие, связанное с ановуляцией или олигоовуляцией.

Женское бесплодие трубного происхождения - бесплодие, связанное с врожденной аномалией маточных труб, приобретенной непроходимостью или отсутствием маточных труб.

Женское бесплодие маточного происхождения - бесплодие, связанное с врожденной аномалией матки или с патологией эндометрия и/или миометрия, вызывающих невозможность имплантации эмбриона.

Женское бесплодие цервикального происхождения - бесплодие, связанное с патологией шейки матки, вызывающей невозможность проникновение сперматозоидов в полость матки.

Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами - бесплодие, связанное с нарушением репродуктивной функции у мужчины.

Другие формы женского бесплодия - бесплодие, связанное с другими гинекологическими заболеваниями, такими как эндометриоз.

Женское бесплодие неуточненное - бесплодие, при котором причину бесплодия установить не удалось.

Криоконсервация - процесс замораживания для сохранения биологического материала (гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист, тканей гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения.

Овариальная стимуляция/стимуляция яичников (ОС) - фармакологическая терапия с целью индукции развития фолликулов в яичниках.

Овариальный резерв - количество фолликулов в яичниках, содержащих ооциты, оценивается на основании количества антральных фолликулов (КАФ) по данным УЗИ и уровня АМГ.

Низкий овариальный резерв - КАФ<5-7 в обоих яичниках уровень АМГ<0,5-1,1 нг/мл.

Избыточный овариальный резерв - АМГ>3,4 нг/мл, КАФ≥24 в обоих яичниках.

Ответ яичников на овариальную стимуляцию - оценивается на основании количества фолликулов в обоих яичниках ≥11 мм по данным УЗИ.

Низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию - получение ≤3 фолликулов в двух яичниках диаметром ≥11 мм в результате овариальной стимуляции.

Чрезмерный ответ яичников на овариальную стимуляцию - получение >18 фолликулов в двух яичниках диаметром ≥11 мм в результате овариальной стимуляции.

Перенос эмбриона(ов) (ПЭ) - введение в полость матки эмбриона(ов) на любой стадии его(их) развития с 1-го по 7-й день после ЭКО или ИКСИ, или размороженного(ых) эмбриона(ов).

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - анализ ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для определения генетических аномалий. Он включает:

• ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А);

• ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М);

• ПГТ на хромосомные структурные перестройки (ПГТ-СП).

Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

Частота наступления клинической беременности (ЧНБ) - количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона(ов). При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона(ов)).

Частота родов живым ребенком - количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона(ов). При представлении частоты родов необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона(ов)).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro (ЭКО) и ИКСИ.

Женское бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщины. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм.

Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.

Согласно данным формы №12 федерального статистического наблюдения в 2023г. в РФ число женщин с бесплодием составило 254,8 тыс. человек, из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек.

Классификация бесплодия соответствует кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра.

Также бесплодие классифицируется на первичное и вторичное.

Критерии установления диагноза:

Бесплодие диагностируется при жалобе на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.

• Сбор анамнеза:

  • возраст

  • наличие профессиональных вредностей

  • наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические вещества)

  • семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения)

  • характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность)

  • характер половой жизни (возраст начала, число половых партнеров, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота половых контактов, наличие диспареунии)

  • предшествующие методы контрацепции

  • акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ)

  • перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза

  • перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.)

  • наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе

  • аллергические реакции

  • принимаемые лекарственные препараты

  • возраст и состояние здоровья партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек

• Жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобах на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции

• Общий осмотр с целью диагностики нарушения развития

  • тип телосложения

  • тип распределения подкожной жировой клетчатки

  • состояние кожных покровов и видимых слизистых

  • степень и тип оволосения

• ИМТ (масса тела в кг / рост в м2)

  Как избыточная (ИМТ≥25 кг/м2) так и недостаточная масса тела (ИМТ≤18,5 кг/м2) ассоциированы с бесплодием.

• Пальпация молочных желез с целью оценки степени развития и выявления заболеваний молочных железПравила пальпации молочных желез – см. клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы». При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

• Гинекологический осмотр с целью выявления или исключения гинекологических заболеваний

  • визуальный осмотр наружных половых органов

  • осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах

  • бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки

Лабораторные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия:

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта и бактериального вагиноза

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью исключения или выявления и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта

• ТТГ и определение содержания АТ-ТПО в крови с целью исключения или выявления и лечения заболеваний щитовидной железыПри выявлении нарушения функции щитовидной железы рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу.

• Пролактин в крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии м.ц., либо не зависимо от дня м.ц. при аменорее) с целью исключения или выявления и лечения гиперпролактинемииПри выявлении гиперпролактинемии рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу.

• ФСГ и ЛГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии м.ц., либо не зависимо от дня м.ц. при аменорее) с целью выявления причины нарушения м.ц.Нарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, включают: олигоменорею, аменорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием.

• Общий эстрадиол в крови пациенткам с аменореей с целью выявления причины аменореи

• Общий тестостерон в крови, 17-гидроксипрогестерон в крови, глобулин, связывающий половые гормоны в крови, на 2-5 день менструального цикла (при наличии м.ц., либо не зависимо от дня м.ц. при аменорее) пациенткам с нормогонадотропной аменореей и/или с гиперандрогенией с целью выявления причины аменореи и/или Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция). Наиболее частая причина гиперандрогенемии - синдром поликистозных яичников.

  Рекомендовано оценить уровень свободного тестостерона по индексу свободных андрогенов. Если уровень тестостерона или свободного тестостерона не повышен, рекомендовано исследование уровня андростендиона в крови и исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови, отмечая их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС.

• Прогестерон в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции или за 5-7 дней до предполагаемой менструации

  или тест для определения овуляции за 1-2 дня до предполагаемой овуляции пациенткам с нарушением менструального цикла с целью установления наличия или отсутствия овуляциНарушения менструального цикла, при которых рекомендовано исследование уровня прогестерона в крови, включают: олигоменорею, полименорею, нерегулярные менструации, ановуляцию и ассоциированы с бесплодием.

  Коммерческие тесты идентифицируют пик ЛГ за 1-2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням.

• Спермограмма партнеру пациентки

Не рекомендовано:

• Посткоитальный тест - определение содержания антиспермальных антител в цервикальной слизиДанный тест основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vivo. Убедительные данные о связи его результатов с наступлением беременности отсутствуют.

Лабораторные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ:

С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ пациентке и ее партнеру (обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ):

• Уровень антител IgM, IgG к ВИЧ-1/2 и антигена p24 (HIV 1/2 + Agp24) в крови.

  Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА.

  При выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

• Антитела к поверхностному антигену (HBsAg) или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в кровиПри выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

• Суммарные антитела классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в кровиПри выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

• Антитела к бледной трепонеме в кровиПри выявлении инфекции рекомендовано направить пациентку и/или ее партнера на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.

С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ пациентке:

• Антитела класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи в крови.

  При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G рекомендована вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины.

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).

  Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

• Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор).

  У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера с целью определения риска резус-конфликта в случае наступления беременности.

• Общий (клинический) анализ крови

• Ферритин в крови для подтверждения латентного дефицита железа

• Анализ крови биохимический общетерапевтический

  • общий белок

  • глюкоза

  • мочевина

  • креатинин

  • общий билирубин

  • билирубин связанный (конъюгированный)

  • АЛТ

  • ACT

• Общий (клинический) анализ мочи

При выявлении отклонений в показателях общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мочи рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.

  Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать в зависимости от даты предыдущего исследования, его результатов, наличия инфекции, вызванной ВПЧ, возраста пациентки согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки».

• Спермограмма партнеру пациентки

  Обследование партнера не требуется перед программой ПРЭ.

Не рекомендовано:

• Антитела классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу в крови.

  Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

• Антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе.

  Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ (с индукцией овуляции) пациентке:

• ФСГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла

  • ФСГ ≥25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников

  • ФСГ >15-20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников на овариальную стимуляцию с низкой чувствительностью, но высокой специфичностью.

  Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ.

• АМГ в крови.

  Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв оценивается в совокупности с КАФ.

  • АМГ <0,5-1,1 нг/мл - высокая вероятность низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкие шансы наступления беременности в программах ВРТ. При автоматизированном анализе АМГ пороговым уровнем при 90% специфичности и 74,1% чувствительности для прогнозирования низкого ответа был определен уровень 0,93 нг/мл

  • АМГ > 4,7-4,9 нг/мл связан с СПЯ, >3,4 нг/мл - высокая вероятность чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитие синдрома гиперстимуляции яичников в программах ВРТ

  Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ без индукции овуляции.

Инструментальные диагностические исследования с целью выявления причины бесплодия

• УЗИ органов малого таза комплексное в раннюю фолликулярную фазу цикла (при наличии м.ц, либо не зависимо от дня м.ц при аменорее) с определением КАФ с целью исключения или выявления и лечения гинекологических заболеванийУЗИ органов малого таза рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, синехии), толщины эндометрия, а также определения КАФ.
  КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла.
  Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости.

• МРТ - при наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке)

• ГСГ или контрастная эхогистеросальпингоскопия с целью исключения или выявления патологии матки и маточных труб.

  ГСГ и контрастная эхогистеросальпингоскопия имеют одинаковую точность для оценки состояния маточных труб. Однако диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ (при подозрении - направить пациентку на консультацию к врачу-фтизиатру)

• Оценка проходимости маточных труб в процессе выполнения хирургического вмешательства (альтернатива ГСГ) при хирургическом лечении на этапе планирования беременности

• Гистероскопия при подозрении на внутриматочную патологию по данным УЗИ с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии

• Лапароскопия диагностическая пациенткам с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний

Не рекомендовано:

• Рутинно направлять пациентку на биопсию тканей матки (эндометрия) с целью уточнения причины бесплодияДанное исследование не показало свою эффективность для рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Инструментальные диагностические исследования перед программами ВРТ и ВМИ

С целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ:

• УЗИ матки и придатков трансвагинальное с УЗИ фолликулогенеза (при невозможности или необходимости – УЗИ матки и придатков трансабдоминальное) в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ

  • КАФ <5-7 в обоих яичниках - высокая вероятность низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкие шансы наступления беременности в программах ВРТ

  • КАФ ≥24 в обоих яичниках - высокая вероятность чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием СГЯ в программах ВРТ

  Овариальный резерв оценивается в совокупности с уровнем АМГ.

• Флюорография легких или рентгенография легкихПри выявлении патологических изменений направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• ЭлектрокардиограммаПри выявлении патологических изменений направить пациентку на консультацию к врачу-терапевту.

• УЗИ молочных желез в 1-й фазе менструального цикла (при регулярном ритме менструаций), либо не зависимо от дня м.ц. при олиго- аменорее, с возраста 40 лет и старше - дополнительно на маммографиюПри обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

С целью мониторинга овариальной стимуляции в программе ВРТ и индукции овуляции в программе ВМИ:

• УЗИ фолликулогенеза

  Задачи УЗ-мониторинга:

  • определение условий для начала стимуляции

  • оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр)

  • оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов

  • оценка толщины и структуры эндометрия

  Кратность УЗИ фолликулогенеза определяется врачом-акушером-гинекологом в зависимости от клинической ситуации. Проведение гормонального мониторинга в дополнение к УЗ-мониторингу не увеличивает эффективности программ ВРТ.

С целью оценки состояния внутренних половых органов перед ПЭ (ПРЭ) и во время ПЭ (ПРЭ) в программе ВРТ:

• УЗИ матки и придатков (измеряется длина полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу)

• Консультация врачом-урологом партнера пациентки с целью уточнения причины бесплодия и/или подготовки к программе ВРТ

  Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременноОбследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов. Фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия.

• Консультация врачом-генетиком пациентки и ее партнера с целью уточнения причины бесплодия и/или подготовки к программе ВРТ при выявлении у пациентки и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией

  Факторы риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией:

  • наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений

  • наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью

  • кровнородственный брак

  Медико-генетическое консультирование может быть показано при:

  • бесплодии неясного генеза

  • привычном выкидыше

  • повторных неудачах имплантации в программах ВРТ (≥2 переноса эмбриона(ов) в анамнезе без наступления беременности)

  • донорам гамет и эмбрионов

• Консультация врачом-терапевтом и по показаниям другим врачом-специалистом пациентки для своевременной диагностики соматических заболеваний и назначения терапии с целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ

• Консультация врачом-инфекционистом пациентки с ВИЧ-инфекцией у нее и/или ее партнера с целью подготовки к программе ВРТ и ВМИ.

  Обследование и проведение программ ВРТ или ВМИ у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.

При установлении причины бесплодия лечение осуществляется в соответствие с клиническими рекомендациями по соответствующим заболеваниям.

Немедикаментозные методы лечения бесплодия

• Нормализация массы тела с избыточной или недостаточной массой тела с целью повышения вероятности наступления беременности.

  Как избыточная (ИМТ≥25 кг/м2) так и недостаточная масса тела (ИМТ≤18,5 кг/м2) ассоциированы с бесплодием. При ожирении рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-эндокринологу

Медикаментозные методы лечения бесплодия

• Индукция овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов пациентке с ановуляцией и нормальным уровнем эстрадиола и пролактина с целью восстановления овуляции согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям.

  Стимуляция овуляции летрозолом (применимо для кодов МКБ-10 - N97): Летрозол 2,5мг в сутки с 3-го по 7-й или с 5-го по 9-й дни м.ц., в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение до 5мг в сутки.

  Максимальная дозировка летрозола в протоколе стимуляции овуляции - 7,5мг в сутки

• Агонисты дофаминовых рецептров (бромокриптин, каберголин) пациентке с гиперпролактинемией, требующей медикаментозной терапии, с целью снижения уровня пролактина и восстановления овуляции

Не рекомендовано с целью повышения вероятности наступления беременности:

• Гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ))

• Гормональное лечение миомы матки (гестагены, аГнРГ)

• Индукция овуляции пациентке с неуточненной формой бесплодия

  При наличии овуляции дополнительная индукция овуляции не увеличивает ЧНБ

Хирургические методы лечения бесплодия

• Гистероскопия и/или гистерорезектоскопия пациенткам с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ с целью исключения или выявления и хирургического лечения внутриматочной патологии как возможной причины бесплодияГистероскопия - ведущий метод лечения при наличии такой внутриматочной патологии, как полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки.

  В ряде случаев для лечения внутриматочной патологии необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии

• Гистероскопия пациентке с субмукозной миомой матки с целью повышения вероятности наступления беременности

• Лапароскопия пациентке с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения с целью исключения или выявления и хирургического лечения данных заболеваний как возможной причины бесплодияЛапароскопия - метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др.

• Удаление очагов эндометриоза хирургическими энергиями при хирургическом лечении эндометриоза с целью повышения вероятности наступления беременности

• Сальпингэктомия пациентке с гидросальпинксом с целью подготовки к программе ВРТ

Не рекомендовано с целью повышения вероятности наступления беременности:

• Хирургическое лечение:

  • с субсерозной миомой матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению

  • с интрамуральной миомой матки при гистероскопически подтвержденном нормальном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению

• Эмобилизация маточных артерий пациентке с миомой матки

• Резекция яичников (дриллинг) пациентке с СПЯ с целью подготовки к программе ВРТ

Вспомогательные репродуктивные технологии и внутриматочная инсеминация

• Лечение бесплодия с использованием программ ВРТ после неэффективного лечения консервативным или хирургическим методами с целью повышения эффективности лечения бесплодия

  ВРТ особенно показаны при:

  • мужском бесплодии

  • позднем репродуктивном возрасте пациентки

  • низком овариальном резерве

  • эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения при нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа

• Протокол с использованием аГнРГ (бусерелин, гозерелин, трипторелин) или антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) индивидуально с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции с целью овариальной стимуляции.

  Протоколы с аГнРГ в большей степени показаны пациенткам:

  • с низким риском СГЯ

  • асинхронным ростом фолликулов

  • преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции

  Протоколы с антГнРГ в большей степени показаны пациенткам:

  • с высоким риском СГЯ

  • дефицитом массы тела

  • с нормальным овариальным резервом

  • первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции

  Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по ЧНБ при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с низким ответом. У пациенток при сегментации цикла вместо аГнРГ или антГнРГ можно назначить гестагены с целью десенситизации гипофиза и снижения риска преждевременной овуляции

• Гормональные препараты (эстрогены, гестагены, гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены) перед овариальной стимуляцией индивидуально по показаниям с целью синхронизации роста фолликулов

  Данные препараты перед овариальной стимуляцией могут быть назначены пациенткам:

  • с рецидивирующими функциональными кистами яичников для профилактики их образования

  • с СПЯ, с целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей)

  Для уменьшения возможного негативного влияния предварительной гормональной терапии на овариальную стимуляцию следует начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько дней после окончания гормональной терапии. Прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих гестагены и эстрогены, перед овариальной стимуляцией не рекомендован при использовании антГнРГ.

  Режимы назначения лекарственных препаратов off-label (применимо для кодов МКБ-10 - N97)

  • Эстрадиола валерат перорально. Обычная доза 4 мг/сутки. Обычный режим назначения - с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции, режим назначения может варьировать

  • Эстрадиол в виде трансдермального геля. Средняя доза 3 мг/сутки. Обычный режим назначения - с 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции, режим назначения может варьировать

  • Прогестерон назначается в виде капсул или геля. Обычная доза 200 мг/сутки в виде капсул вагинально или перорально, или 90 мг/сутки в виде геля. День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны

  • Дидрогестерон перорально. Обычная доза 20 мг/сутки. День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны

• Рекомбинантные гонадотропины (фоллитропин альфа, корифоллитропин альфа, фоллитропин альфа + лутропин альфа, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта) или менотропины с целью овариальной стимуляции

  Не выявлено различий в ЧНБ, осложнений и исходов беременности при использования рекомбинантных и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ.

  Исследований по оптимальному и безопасному числу овариальных стимуляций и кратности их назначения в течение года нет. Рекомендовано взвешенно подходить к данному параметру и своевременно предлагать пациентке выбор программы донорства гамет или эмбрионов при повторных неудачах получения эмбрионов для переноса в полость матки в циклах овариальной стимуляции.

• Кломифен для овариальной стимуляции в программах ВРТ у пациенток, входящих в группу риска по низкому ответу яичников, и у пациенток с риском СГЯ

• Летрозол для овариальной стимуляции в программах ВРТ у пациенток с онкологическими заболеваниями по 5 мг/сутки перорально со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов (с возможным продленным назначением летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола <50 пг/мл) или тамоксифена по 20 мг/сутки перорально со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов

• Гонадотропин хорионический (ХГ), или хориогонадотропин альфа, или аГнРГ (бусерелин, трипторелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции

  Критерий назначения триггера - наличие нескольких ведущих фолликулов от 16 до 22 мм в диаметре

• аГнРГ (бусерелин, трипторелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ и в случае отсутствия ПЭ в данном цикле

• Трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов яичников через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов с целью аспирации ооцитов из фолликулов

  Целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции, что позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций. Данная манипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических условиях, может проводиться без обезболивания, под местной (парацервикальная блокада) или общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой пункционными иглами диаметром 17-22 G. Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы. В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены трансабдоминальным доступом. При наличии эндометриом не рекомендована их аспирация. В случае ТВП при наличии эндометриом рекомендована антибиотикопрофилактика.

• При возникновении наружного кровотечении из стенки влагалища в месте прокола при ТВП:

  • локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты

  или

  • тампонада влагалища длительностью не менее 2-х часо

  или

  • наложение швов с целью остановки кровотечения

• Дополнительно можно использовать гемостатические средства в соответствие с инструкцией по медицинскому применению.

• Эмбриологический этап ВРТ, включающий:

  • идентификацию и оценку зрелости ооцитов при их получении с целью отбора ооцитов для оплодотворения

  • сбор образца спермы для исследования и обработку спермы для проведения процедуры ЭКО или ИКСИ

  • экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (ЭКО) или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) с целью оплодотворения при получении ооцитов

  • культивирование эмбриона(ов) при получении эмбриона(ов)

  Оплодотворение методом ИКСИ рекомендовано при:

  • обструктивной и необструктивной азооспермии, после получения сперматозоидов хирургическим путем, неподвижных сперматозоидах, глобозооспермии, некрозооспермии

  • получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных форм <0,1-0,5*106 /мл

  • использовании ооцитов после криоконсервации и размораживания

  • премплантационное генетическое тестирование (ПГТ)

  • отсутствии и низком проценте оплодотворения в предыдущих программах ВРТ с оплодотворением методом ЭКО

  • в программах с дозреванием ооцитов in vitro (IVM)

  Не рекомендован рутинный отбор сперматозоидов методами ПИКСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку, в цитоплазму ооцита) и ИМСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по морфологическому признаку при большом увеличении, в цитоплазму ооцита), однако они допустимы в у пациентов с повторными неудачами имплантации и привычным выкидышем. У пациенток с эндометриозом и отсутствием мужского бесплодия недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать оплодотворение методом ИКСИ вместо ЭКО.

• Биопсия эмбриона с целью ПГТ при наличии показаний

• Криоконсервация эмбрионов при необходимости их хранения с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением программ ВРТ

  В программах ВРТ также используется программа криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) с целью сохранения биоматериала.
  Рекомендовано криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества на стадии бластоцисты (5 или 6 день развития), криоконсервация на более ранних стадиях развития эмбриона также возможна. Криоконсервацию ооцитов рекомендовано проводить не позже, чем через 120 минут после получения при ТВП фолликулов. Рекомендована криоконсервация ооцитов и эмбрионов методом витрификации, при этом на одном носителе рекомендовано помещать не более 2-х эмбрионов (при криоконсервации эмбрионов после биопсии и ПГТ - по 1 эмбриону на носитель) или не более 4-х ооцитов.

• Преимплантационное генетическое исследование (тестирование) на моногенные заболевания (ПГТ-М) и/или преимплантационное генетическое исследование (тестирование) на структурные хромосомные перестройки (ПГТ-СП) пациентам при высоком риске передачи наследственной патологии потомству (носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой; носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания; носители хромосомных аномалий) с целью профилактики передачи наследственной патологией потомству

  Данная рекомендация относится к пациентам вне зависимости от статуса фертильности и акушерского анамнеза. Пациентам, имеющих, по результатам ПГТ эмбрионы с мозаицизмом, рекомендована консультация врача-генетика для решения вопроса о возможности переноса эмбриона с мозаицизмом.

• ПЭ (ПРЭ) (внутриматочное введение эмбриона(ов) / внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона(ов)), полученного(ых) через 48-144 часов после оплодотворения ооцитов (на 2-6 сутки развития эмбриона(ов))

  Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты). Выбор дня ПЭ (ПРЭ) определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов. Перед ПЭ (ПРЭ) проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером. Оптимальным местом помещения эмбрионов в полости матки считается верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки). Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере, поэтому после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов; если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос.

• Препараты прогестерона или дидрогестерон в день ТВП яичников или в первые 3-е суток после ТВП при ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода.

  Назначение препаратов прогестерона и дидрогестерона обусловлено функциональной недостаточностью желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов в ходе ТВП. При отсутствии подтверждения беременности данные лекарственные препараты отменяются. Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, и продолжается до не менее 12 недель беременности. После ПЭ у пациенток с нормальным и низким овариальным ответом для дополнительной поддержки пострансферного периода могут быть назначены аГнРГ (кроме депо-форм)

• Циклическая гормональная терапия: препаратами эстрадиола валерата или эстрадиола в фолликулярную фазу, препаратами прогестерона или дидрогестероном в лютеиновую фазу, пациенткам с низким овариальным резервом, и/или нерегулярным менструальным циклом, и/или с тонким эндометрием с целью подготовки к ПРЭ

  Режимы назначения лекарственных препаратов off-label (применимо для кодов МКБ-10 – N97)

  • Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки

  • Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки

  Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально.

  Препараты прогестерона или дидрогестерон отменяются при отсутствии беременности. Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, и продолжается до не менее 12 недель беременности. ПРЭ можно осуществлять также в естественном или модифицированном естественном менструальном цикле. При этом препараты прогестерона или дидрогестерон для поддержки посттрасферного периода назначаются после подтверждения овуляции. У пациенток с повторными неудачами имплантации в криоциклах ПРЭ можно проводить на фоне предварительного назначения аГНРГ пролонгированного действия (трипторелин, бусерелин, гозерелин) с последующей подготовкой эндометрия препаратами эстрадиола валерата или эстрадиола в фолликулярную фазу (режим – см. выше) и препаратами прогестерона или дидрогестероном в лютеиновую фазу.

• Препараты эстрадиола валерата или эстрадиола до и после ПРЭ пациенткам с ПНЯ или с отсутствием яичников, и/или при ПРЭ, полученного из донорских ооцитов или донорского эмбриона с целью подготовки к ПРЭ

  Режимы назначения лекарственных препаратов off-label (применимо для кодов МКБ-10 – N97)

  • Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки

  • Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки

  Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально.

• ВМИ проводить в периовуляторный период через 0-36 часов после пика ЛГ или после введения триггера финального созревания ооцитов с целью лечения бесплодия

  Условия ВМИ:

  • отсутствие женского бесплодия трубного происхождения (N97.1)

  • отсутствие женского бесплодия, связанного с мужскими факторами (N97.4)

  У пациенток раннего репродуктивного возраста (35 лет и младше) ВМИ может быть рассмотрена как 1-й этап лечения бесплодия перед использованием ВРТ.
  При отсутствии овуляции ВМИ проводится в сочетании с индукцией овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов.
  Эффективность ВМИ при неуточненной форме бесплодия не доказана. Известно, что эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием. Решение о числе курсов ВМИ следует принимать с учетом возраста пациентки и продолжительности бесплодия. При неэффективности ВМИ в течение 3-4 циклов рекомендованы ВРТ.

• Препараты прогестерона или дидрогестерон после ВМИ с целью повышения вероятности наступления беременности

Не рекомендовано:

• Увеличивать дозу гонадотропинов (фоллитропин альфа, корифоллитропин альфа, фоллитропин альфа + лутропин альфа, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) более 300 МЕ с целью овариальной стимуляции при низком овариальном резерве.

  Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки. У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком.

• Промывание фолликулов при проведении ТВП с целью повышения числа полученных ооцитов

  У пациенток с нормальным ответом яичников промывание фолликулов не повышает число полученных ооцитов.
  У пациенток с низким ответом промывание фолликулов при проведении ТВП может способствовать повышению числа полученных ооцитов, хотя данные являются противоречивыми.

• Рутинный вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) нативного или размороженного эмбриона с целью повышения вероятности его имплантации.

  Вспомогательный хетчинг рекомендован при:

  • изменении морфологии блестящей оболочки эмбриона

  • плохом прогнозе наступления беременности (повторные неудачи имплантации, эмбрионы низкого качества)

  • биопсия эмбрионов для ПГТ

  В данных подгруппах пациентов вспомогательный хетчинг способствует повышению ЧНБ, но и увеличивает риск многоплодия

• Рутинная анестезия при ПЭ (ПРЭ) с целью обезболивания

• Препараты гонадотропина хорионического (ХГ) после ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода, если они использовались в качестве триггера финального созревания ооцитов

  Назначение ХГ после ПЭ ассоциировано с повышением риска развития СГЯ.

• Препараты эстрадиола валерата или эстрадиола после ПЭ при толщине эндометрия 8 мм и более с целью поддержания посттрансферного периода

  У пациенток с толщиной эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции <8 мм возможно применение препаратов эстрадиола валерата или эстрадиола до и после ПЭ, что приводит к увеличению толщины эндометрия, однако доказательства в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении противоречивые.

  Режимы назначения лекарственных препаратов off-label (применимо для кодов МКБ-10 – N97)

  • Эстрадиола валератперорально по 2-6 мг/сутки.

  • Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2 мг/сутки

  Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально.

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений при беременности

• Нормализация массы тела с целью повышения вероятности наступления беременности и профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Избыточная и недостаточная прибавка массы тела ассоциирована с бесплодием, с акушерскими и перинатальными осложнениями.
  Беременные с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО.
  Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м2 составляют группу высокого риска ЗРП

• Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений

• Правила здорового образа жизни, направленные на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, ПР, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др.)

• Отказ от курения с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Курение во время беременности ассоциировано:

  • ЗРП

  • ПР

  • предлежание плаценты

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

  • гипотиреоз у матери

  • преждевременное излитие околоплодных вод

  • низкая масса тела при рождении

  • перинатальная смертность

  • эктопическая беременность

  Примерно 5-8% ПР, 13-19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23-34% случаев внезапной детской смерти и 5-7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением

• Отказ от приема алкоголя с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития

• Правильное питание, в частности отказ от вегетарианства и снижения потребления кофеина с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сутки) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей

• Правильное питание, в частности отказ от от потребления рыбы, богатой метилртутью снижения потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной утиной печени и продуктов из нее) и потребления пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна

• Избегать потребление непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, как потенциальных источников листериоза и сальмонеллеза, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

  Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез. Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000)

• Фолиевая кислота перорально в дозе 400-800 мкг в день с целью снижения риска дефекта нервной трубки у плода.

  Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефектов нервной трубки. Высокий риск - при наличии дефекта нервной трубки в анамнезе или семейном анамнезе, наличии синдрома мальабсорбции у женщины. Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами.

• Препараты йода (калия йодида) перорально в дозе 200 мкг в день с целью устранения йодного дефицита для профилактики нарушений нейрогенеза у плода.

  Препараты йода могут быть назначены как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами

Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ

• Оценить риск ТЭО до начала овариальной стимуляции с целью снижения риска ТЭО

• Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ

• Низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) при овариальной стимуляции пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ

• аГнРГ (бусерелин, трипторелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ

• антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) после ТВП при чрезмерном ответе яичников на овариальную стимуляцию и сегментации цикла с целью профилактики СГЯ.

  антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) назначаются со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг /сутки подкожно.
  Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска СГЯ

• Переносить не более 2-х эмбрионов при ПЭ (ПРЭ) с целью профилактики многоплодной беременности.

  Селективный перенос одного эмбриона рекомендован с целью снижения риска многоплодной беременности. Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе 2-х эмбрионов в одном лечебном цикле. Перенос >2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности.

  Перенос одного эмбриона показан:

  • пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты,

  • пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.)

  • при переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А

  • при переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита

  • при переносе эмбриона в программе суррогатного материнства

  В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не рекомендован в связи со снижением результативности клинических исходов

• ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера с целью профилактики осложнений.

  Использование мягкого катетера позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности. Извлечение катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции

• Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ

• Проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичников при ТВП с целью профилактики кровотечений

• Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) при возникновении инфекционных заболеваний с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений

Не рекомендовано:

• Овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (<3см в диаметре).

  Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3см в диаметре. Удаление небольших эндометриом (<3см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не рекомендовано, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников

• ПЭ или ВМИ при наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению и/или внутриматочных синехиях.

  Выше указанные гинекологические заболевания являются показанием для хирургического лечения перед ВМИ или ПЭ.

• ВМИ пациентке при росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза с целью профилактики многоплодной беременности

• Антибиотикопрофилактика рутинная при ПЭ (ПРЭ) с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений

Пациентки с бесплодием должны быть проконсультированы в женских консультациях 3-го уровня (кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций, консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции).

Обязательным условием является обследование и лечение обоих партнеров. Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия.

При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ. Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления. ВРТ и ВМИ проводится в центрах (отделениях) ВРТ.

Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения:

• СГЯ средней или тяжелой степени

• влагалищное кровотечение

• внутрибрюшное кровотечение

• осложнения после анестезии

• травма тазовых органов

• острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов

• гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников

• тромбоэмболические осложнения

• перекрут яичника

К факторам, влияющим на исход заболевания или состояния, относится мужское бесплодие.

Вероятность зачатия - самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается. Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев.

Время зачатия увеличивается с возрастом. Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет. У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет.

Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции.

Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции. Но, наиболее оптимальное время для зачатия, это последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту. Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми контактами.

Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, а также оливковое масло, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия.

Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия.

Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией. Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении и в 4 раза - при недостаточной массе тела.

Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту для снижения риска аномалий нервной трубки у плода.

Курение, потребление алкоголя и кофеина может отрицательно влиять на возможность наступления беременности. Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%, курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз, высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз.

Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности. У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички.

Мужчина и женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства.

Для женщин моложе 35 лет консультации врача-акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Для женщин старше 35 лет - через 6 месяцев.

Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации.

Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина - у врача-акушера-гинеколога, мужчина - у врача-уролога. Обследование проводят в женской консультации и поликлинике.

Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает:

• беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении;

• исследование на наличие инфекций;

• оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации);

• оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии или эхогистеросальпингоскопия);

• оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового исследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках);

• оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы.

Перечень обследования у мужчины определяет врач-уролог.

Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение. При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников - хирургической лапароскопии.

В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО.

Программа ЭКО включает:

• стимуляцию функции яичников для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения;

• пункцию фолликулов и забор яйцеклеток,

• оплодотворение яйцеклеток спермой;

• культивирование эмбрионов;

• перенос эмбрионов в полость матки.

Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови.

Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30%. После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений. С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону. При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке.

Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования.

Женщинам с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) рекомендовано снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений, женщинам с недостаточной массой тела (ИМТ <18,5 кг/м2) - набор массы тела. Нормальная масса тела - залог большего успеха ЭКО.