Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная беременность (О00):

О00.0 - Абдоминальная (брюшная) беременность

О00.1 - Трубная беременность

1 Беременность в маточной трубе

2 Разрыв маточной трубы вследствие беременности

3 Трубный аборт

О00.2 - Яичниковая беременность

О00.8 - Другие формы внематочной беременности

1 Шеечная

2 В роге матки

3 Интралигаментарная

4 Стеночная

О00.9 - Внематочная беременность неуточненная

Осложненные формы:

O08.0 - Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью

O08.1 - Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью

О08.2 - Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью

О08.3 - Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью

O08.4 - Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью

O08.5 - Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной

и молярной беременностью

O08.6 - Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью

O08.7 - Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной

и молярной беременностью

O08.8 - Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью

O08.9 - Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточненное

АД – артериальное давление

ВБ – внематочная (эктопическая) беременность

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ГЭК – гидроксиэтилкрахмал

МРТ – магнитно-резонансная томография

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов

ТВС– трансвагинальное сканирование (УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное))

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists

AEPU – Association of Early Pregnancy Unit

ASRM – American Society for Reproductive Medicine

NICE – National Institute for Clinical Excellence

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки.

Беременность неизвестной локализации – состояние, при котором уровень бета-ХГЧ крови составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке вне её полости при трансвагинальном УЗИ не визуализируется – пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ органов малого таза и контроль уровня β-ХГЧ крови через 48 часов.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

Факторы риска:

• операции на маточных трубах

• эктопические беременности в анамнезе

• ВЗОМТ

• внутриматочная контрацепция

• внутриматочные вмешательства

• бесплодие

• возраст матери старше 35 лет

• курение

• применение комбинированных оральных контрацептивов

• пороки развития половых органов (беременность в рудиментарном роге)

• эндометриоз

• наличие рубца на матке после кесарева сечения

В России в 2017 году, согласно данным Росстата, внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, в настоящее время отмечена тенденция к снижению - в 2020 году - 4.97%, в 2022 году - 2.94%.

Ранняя диагностика и своевременное лечение ВБ снижает показатель материнской смертности. Кроме того, ранняя диагностика позволяет использовать малоинвазивные и органосохраняющие методы лечения.

Частота редких форм эктопической беременности достигает 5–8,3% из числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением нередко с фатальным исходом.

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человека (ESHRE, 2018) и клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности», утвержденным Минздравом России и РОАГ (2024), при отсутствии УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз «Беременность неизвестной (неясной) локализации».

Факторы риска внематочной беременности: возраст >35 лет, курение, документально подтвержденная патология маточных труб, бесплодие, ВЗОМТ, беременность при наличии ВМК в полости матки, внематочная беременность в анамнезе, хирургические вмешательства на маточных трубах.

Одна внематочная беременность в анамнезе увеличивает риск повторной внематочной беременности на 10%, две внематочные беременности в анамнезе – на 25%.

Частота гетеротопических ВБ увеличивается при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): 1/100 беременностей при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) и 1/7000 беременностей при ВРТ с индукцией овуляции.

Распространенность эктопической беременности в программах ВРТ составляет около 2,5%, что сопоставимо с частотой эктопических беременностей после естественного зачатия в общей популяции женщин (1-2%).

До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое – среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением.

Анатомическая

• Трубная (интерстициальная 2-4%, истмическая, ампулярная, фимбриальная) – 95%

• Яичниковая – <3%

• Шеечная – <1%

• Брюшная – ~1%

• Гетеротопическая беременность 1–3% (сочетание маточной локализации одного плодного яйца и внематочной локализации другого)

• Беременность в рубце после кесарева сечения <1% – частота составляет от 1/1800 до 1/2500 от всех выполненных кесаревых сечений

  Клиническая классификация беременностей в рубце на матке

  Тип I. Имплантация плодного яйца в рубец после кесарева сечения с толщиной переднего миометрия более 3 мм независимо от размера плодного яйца. 

  Тип IIa. Толщина переднего миометрия от 1 до 3 мм и средний диаметр плодного яйца или образования 30 мм или менее. 

  Тип IIb. Толщина переднего миометрия от 1 до 3 мм и средний диаметр плодного яйца или образования более 30 мм. 

  Тип IIIa. Плодное яйцо выпячивается под рубцом после кесарева сечения с толщиной переднего миометрия 1 мм или менее и средним диаметром плодного яйца или образования 50 мм или менее. 

  Тип IIIb. При толщине переднего миометрия 1 мм или менее и среднем диаметре плодного яйца или образования более 50 мм.

• Беременность в рудиментарном роге

• Стеночная (интрамуральная)

Клиническая

По течению:

• Прогрессирующая

• Нарушенная

По наличию осложнений:

• Осложненная

• Неосложненная

Диагноз внематочной беременности устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального), количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови и/или положительного качественного исследования мочи на хорионический гонадотропин.

При установлении диагноза внематочной беременности пациентка должна быть госпитализирована в экстренном порядке для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и проведения оперативного вмешательства.

• Боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку

• Нарушение менструального цикла (задержка менструации)

• Скудные кровянистые выделения из половых путей в виде «мазни»

• При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины

• Прогрессирующая эктопическая беременность: при пальпации живот мягкий, безболезненный

• Нарушенная эктопическая беременность: при пальпации болезненность живота над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах, появляются симптомы раздражения брюшины

• Бимануальное влагалищное исследование: болезненность в нижних отделах живота, в области придатков пальпируется овоидное образование мягковатой консистенции, увеличенная в размерах матка, болезненные тракции за шейку матки, нависание заднего свода при наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости в дугласовом пространстве

• При шеечной беременности: пальпаторно выявляются изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная)

• Ректовагинальное исследование

• Исследование мочи на ХГЧ

• И/или количественное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (при возможности)

• Определение и оценка уровня β-ХГЧ в сыворотке крови в динамике у пациенток с подозрением на внематочную беременность

• При уровне β-ХГЧ менее 1000 МЕ/л рекомендовано повторное исследование уровня β-ХГЧ в крови через 48 часов при стабильном состоянии пациентки

При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования в экстренном порядке:

• общий (клинический) анализ крови

• определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

• определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

• определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

• определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

• определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

• коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• анализ крови биохимический общетерапевтический

• определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

• исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови

• ЭКГ (при отсутствии массивного кровотечения)

• общий анализ мочи

В послеоперационном периоде:

• после сальпинготомии исследование β-ХГЧ в крови в течение 7 дней после оперативного лечения, далее 1 раз в неделю до получения отрицательного результата

• отсутствие снижения уровня β-ХГЧ крови или его концентрация выше 3000 МЕ/л и наличие активного кровотока в маточной трубе - признаки прогрессирующей беременности (нерадикальное удаление плодного яйца при сальпинготомии или наличие беременности иной локализации)

• после гистерорезектоскопического удаления плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом - исследование уровня β-ХГЧ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма - каждые 2–3 дня до операции и в течение 7 дней до снижения уровня β-ХГЧ, нормализации показателей параклинических данных

• после операции при беременности в рубце на матке - исследование уровня β-ХГЧ в динамике (в случае органосохраняющих операций)

• после гистеротомии - исследование уровня β-ХГЧ в динамике

• При беременности неясной локализации по данным патолого-анатомического исследования соскоба из полости матки отсутствие ворсин хориона в препарате при наличии децидуальной реакции и/или феномена Ариас-Стелла может указывать на эктопическую беременность.

Количественная оценка динамики уровня β-ХГЧ:

• в норме прирост каждые 48 часов более 50% - при маточной беременности

• снижение или малый прирост уровня β-ХГЧ (ниже 53%) в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о ВБ

• недостаточный прирост β-ХГЧ может иметь место и при неразвивающейся маточной беременности

• уровень β-ХГЧ имеет ограниченное значение в диагностике гетеротопической беременности

• Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах

  • цианоз шейки матки

  • наличие кровянистых выделений (скудные, умеренные, обильные)

  • при шеечной беременности – асимметрия расположения шейки матки, свода влагалища, изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная)

• УЗИ ОМТ комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)

  УЗИ-признаки внематочной беременности:

  • отсутствие плодного яйца в полости матки

  • увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки

  • признаки гравидарной гиперплазии эндометрия

  Трубная:

  • в области придатков визуализируется объемное образование, которое при влагалищном ультразвуковом исследовании сдвигается отдельно от яичника

  Шеечная:

  • бочкообразная шейка матки

  • плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки

  • отсутствие кровотока вокруг плодного мешка

  • трансвагинальный «признак скольжения» (при надавливании на шейку матки с помощью зонда в случае выкидыша гестационный мешок скользит по эндоцервикальному каналу, а при шеечной беременности этого не происходит)

  В рудиментарном роге матки:

  • в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы

  • плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружено миометрием

  • к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка

  Интерстициальная:

  • в полости матки плодного яйца нет, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части маточной трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм

  • признак «интерстициальной линии» (чувствительность 80%, специфичность 98%)

  • Во избежание ошибок (ранняя беременность или имплантация в трубные углы полости матки) - результаты УЗИ в двух измерениях, по возможности, дополнить трехмерным УЗИ

  Гетеротопическая:

  • УЗИ-признаки как маточной, так и эктопической беременности

  Яичниковая:

  • специфических УЗИ-критериев нет

  В рубце после кесарева сечения или после миомэктомии:

  • определяется плодное яйцо с инвазией в рубец (возможно прорастание до серозного слоя, до соседних органов)

  • Наиболее информативный метод - 3/4D-технология (позволяет получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по глубине инвазии, изменениях окружающих тканей)

• МРТ ОМТ в качестве второй линии, при наличии или подозрении на редкие формы внематочной беременности (беременность в области рубца на матке, шеечная и брюшная беременности)

• Дифференциальная диагностика прогрессирующей трубной беременности с маточной беременностью ранних сроков путем повторного исследования уровня β-ХГЧ в сыворотке крови (через 48 часов) и УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального).

  Рекомендации по оценке соотношения уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток

  (Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014)

  β-ХГЧ и ТВС	Тактика
  Уровень β-ХГЧ менее 2000 ЕД/л	Повторить УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) и определить уровень β-ХГЧ через 48–72 часа
  Уровень β-ХГЧ более 2000 ЕД/л и ТВС: в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости	Высокая вероятность внематочной беременности
  Уровень β-ХГЧ более 2000 ЕД/л и ТВС: в матке беременности нет, в брюшной полости патологических изменений не обнаружено	Повторить ТВС и определение уровня β-ХГЧ через 48–72 часа
  Снижение или малый прирост уровня β-ХГЧ (диагностически незначимый)	Беременность не прогрессирует (маточная или внематочная) Обеспечить надлежащее обследование для уточнения диагноза и последующих мер для элиминации беременности

  В ряде случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременностей (1 из 30 000 беременностей).

• Дифференциальная диагностика прервавшейся трубной беременности (по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы) с

  • апоплексией яичника

  • абортом

  • обострением хронического сальпингоофорита

  • аномальным маточным кровотечением

  • перфорацией язвы желудка и 12-перстной кишки

  • разрывом печени и селезенки

  • перекрутом ножки кисты или опухоли яичника

  • острым аппендицитом

  • острым пельвиоперитонитом

  • др. хирургической патологией

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (лапароскопический или лапаротомный доступ) – основной метод лечения при любой форме внематочной беременности.

Хирургическое лечение трубной беременности

Сальпингэктомия лапаротомная или сальпинготомия с удалением плодного яйца производится в зависимости от клинической ситуации, визуальной оценки степени разрушения трубы, состояния контрлатеральной маточной трубы и репродуктивных планов.

При наличии здоровой контрлатеральной маточной трубы предпочтительнее выполнять сальпингэктомию.

Показания к сальпингэктомии:

• нарушенная трубная беременность

• повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе

• основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности

Возможно проведение сальпинготомии при условиях:

• отсутствии разрыва стенки плодовместилища

• отсутствии геморрагического шока

• необходимость сохранения репродуктивной функции

• у пациенток с бесплодием в анамнезе, трубно-перитонеальным фактором риска репродуктивных нарушений (внематочная беременность, отсутствие или заболевание контралатеральной маточной трубы, предыдущие операции на органах брюшной полости, воспалительные заболевания тазовых органов в анамнезе) в сочетании с желанием сохранения репродуктивной функции

Консервативное лечение трубной беременности

• Однократная доза Метотрексата (в качестве альтернативного метода) по решению врачебного консилиума в стационарах 3 группы - у гемодинамически стабильных женщин, планирующих реализацию репродуктивной функции, при готовности пациентки к динамическому наблюдению (рекомендации ACOG (2018); RCOG (2016)).

  Кандидаты для лечения метотрексатом:

  • гемодинамическая стабильность

  • низкий сывороточный β-ХГЧ (до 5000 МЕ/л)

  • отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ

  • уверенность в отсутствии маточной беременности

  • готовность пациентки к последующему наблюдению

  • отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату

  Противопоказания к назначению метотрексата:

  • гемодинамически нестабильные пациентки

  • наличие маточной беременности

  • хронические заболевания печени

  • хронические заболевания легких

  • иммунодефицит

  • язвенная болезнь

  • заболевания крови (тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

  • повышенная чувствительности к метотрексату

  • отсутствие возможности наблюдения и др.

  Относительные противопоказания к применению метотрексата (в связи со сниженной эффективностью действия):

  • высокий начальный уровень β-ХГЧ – выше 5000 МЕ/л, диаметр плодного яйца более 4 см

  Клинический протокол NICE (2019) рекомендует метотрексат как лечение первой линии:

  • для женщин наблюдающихся в клинике в плановом порядке (гарант тщательного мониторинга и своевременного выявления возможных осложнений)

  • отсутствие значительной боли

  • прогрессирующая внематочная беременность с диаметром плодного яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений

  • уровень сывороточного β-ХГЧ в интервале от 1500 до 5000 МЕ/л

  • нет маточной беременности (как это было подтверждено на УЗИ)

  В первый день проводится инъекция метотрексата в дозе 50 мг/м2 в/м или в/в. На 4 и 7 дни - контроль уровня β-ХГЧ. Если уровень β-ХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4–7 дней, повторно – ТВС и метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ. Если уровень β-ХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4–7 дней, повторяют исследования β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л. Для минимизации побочных эффектов метотрексата применяется фолиниевая кислота 6 мг в сутки.

  Применение метотрексата не исключает последующее оперативное лечение.

• Введение иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью, с целью профилактики резус-конфликта

Лечение редких форм внематочной беременности

Оперативное лечение редких форм ВБ необходимо проводить в стационарах 3 группы.

Шеечная беременность - оперативное лечение в связи с высоким риском кровотечения, угрожающего жизни пациентки (абсолютное показание):

• органосохраняющая (гистерорезектоскопическое удаление плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с фолиниевой кислотой, в ряде случаев с эмболизацией маточных артерий)

• тотальная гистерэктомия

Беременность в рубце на матке:

• органосохраняющая (при необходимости сохранения фертильности) - гистерорезектоскопия, удаление плодного яйца; лапаротомная метропластика - при выраженных деструктивных изменениях стенки матки в области рубца

• органоуносящая – тотальная гистерэктомия (при незаинтересованности в дальнейших беременностях)

• возможно проведение оперативного вмешательства с эмболизацией маточных артерий (позволяет сохранить репродуктивную функцию и избежать гистерэктомии)

Беременность в рудиментарном роге:

• удаление рудиментарного рога матки

• или клиновидная резекция угла матки лапаротомным или лапароскопическим доступами с последующей реконструкцией матки с целью сохранения репродуктивной функции

Яичниковая беременность (в зависимости от локализации и степени деструктивных изменений):

• резекция яичника

• и/или оофорэктомия

• и/или сальпинго-оофорэктомии лапаротомным или лапароскопическим доступами с лечебной целью

Абдоминальная беременность:

• резекция органа, в который имплантировалась беременность

• при беременности большого срока – абдоминальное родоразрешение с перевязкой пуповины поблизости от плаценты с целью профилактики кровотечения

• необходимо включать в хирургическую бригаду смежных специалистов

Беременность в интерстициальной части маточной трубы

• гистерорезектоскопическое

• и/или лапароскопическое удаление плодного яйца из маточной трубы (при возможности и отсутствии кровотечения) с целью сохранения репродуктивной функции

Интерстициальная трубная и стеночная (интрамуральная) беременность (в ряде случаев, при необходимости сохранить репродуктивную функцию):

• гистеротомия (лапаротомным или лапароскопическим доступами) с удалением плодовместилища (в т.ч. кюретаж, вакуум-эвакуация) с послеоперационным исследованием уровня β-ХГЧ в динамике

В послеоперационном периоде консультация врача-физиотерапевта для определения целесообразности и выбора методов реабилитации.

На уровне первичной специализированной медицинской помощи показано выявление женщин группы риска:

• с инфекциями, передающимися половым путем

• операциями на маточных трубах

• имеющих в анамнезе внематочную беременность

• с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки

• с трубно-перитонеальным бесплодием

1. Все пациентки с диагнозом «подозрение на ВБ» должны быть эвакуированы бригадой скорой помощи. Не допускается самостоятельная транспортировка.

2. При выявлении на догоспитальном этапе геморрагического шока следует своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет госпитализирована для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.

3. При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном геморрагическим шоком, необходимо госпитализировать пациентку в ближайшее хирургическое отделение.

4. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка должна быть транспортирована в операционный блок.

5. При подозрении на ВБ шеечной локализации осмотр на кресле проводится в условиях развернутой операционной (на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не проводится).

6. При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования в экстренном порядке согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н  (общий (клинический) анализ крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови, ЭКГ (при отсутствии массивного кровотечения), общий анализ мочи).

Критерии выписки пациентки: клиническое выздоровление.

У пациенток с внематочной беременностью и массивной кровопотерей для остановки кровотечения и стабилизации состояния соблюдать принципы:

• принцип контроля за повреждением (врач акушер-гинеколог, врач-хирург)

• принцип контроля за реанимацией (врач-анестезиолог-реаниматолог)

• принцип контроля за гемостазом  (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-трансфузиолог)

Определение массивной кровопотери:

• кровопотеря более 30% ОЦК или 1,5 л

• кровотечение более 150 мл в минуту с потерей более чем половины ОЦК

• систолическое АД менее 90 мм рт. ст. и/или применение вазопрессоров при предполагаемом геморрагическом шоке

• замена 50% ОЦК в течение трех часов

• замена одного ОЦК в течение 24 ч

• необходимость переливания более 4 единиц эритроцитов в течение 1 часа и прогнозирование продолжения трансфузии

• прогнозируемое переливание более 10 единиц эритроцитов в течение 24 ч

У пациенток с внематочной беременностью помимо стандартизированных лабораторных тестов для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии) целесообразно использовать тромбоэластографию/метрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения.

В экстренной ситуации необходимо пользоваться общепринятым набором лабораторных тестов оценки системы гемостаза для возможности быстрого принятия решения о проведении заместительной терапии.

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001

Основные методы интенсивной терапии

Мероприятия догоспитального этапа:

Оновное мероприятие - медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения и обеспечения принципа «контроля за повреждением». Любые диагностические и лечебные мероприятия не должны удлинять время медицинской эвакуации на этапе хирургической остановки кровотечения. При выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет госпитализирована для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.

На догоспитальном этапе необходимо выполнить:

1. Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожного покрова, нарушения микроциркуляции, слизистых, АД, ЧСС

2. Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии: кристаллоиды 500мл

   Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

   Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л						Осмоля -рность, (мОсм)
   Na	К	Са	Mg	Сl	Носители резервной щелочности
   Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
   Интерстициальная жидкость	145	4	2,5	1	116	-	298
   Натрия хлорид 0,9%	154	-	-	-	154	-	308
   Натрия хлорида раствор сложный   [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]	147	4	6		155	-	309
   Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]	130	4	3	-	109	Лактат 28	273
   Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид	131	4	2	1	111	ацетат 30	280
   Калия хлорид+Кальция хлорид+магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+ Яблочная кислота	140	4	2,5	1	127	малат 5,0, ацетат 24	304
   Калия ацетат+Кальция ацетат+Магния ацетат+Натрия ацетат+Натрия хлорид	137	4	1.65	1,25	110	ацетат 3.674	291
   Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+ Натрия хлорид	140	5	-	1,5	98	Малат,  ацетат по 27	294

   При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

3. При исходной артериальной гипотонии (АД систолическое менее 90 мм рт. ст.) нецелесообразно до остановки кровотечения повышать АД выше 100 мм рт. ст.

4. При тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо использование вазопрессоров

5. Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока

6. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода или, по показаниям, проведение респираторной терапии (от неинвазивной до инвазивной ИВЛ)

7. Медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке

Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

При поступлении в приемный покой стационара:

Выполняются все мероприятия, указанные выше (при невыполнении на догоспитальном этапе).

Пациентке с внутренним кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести:

• Клиническое исследование

• Лабораторное исследование:

  • общий анализ крови

  • протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме

  • МНО

  • коагулограмма

  • тромбоэластография/тромбоэластометрия

• Функциональное исследование:

  • УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)

• Исследования для оценки тяжести кровопотери

• Определить необходимость хирургического лечения

При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке III и IV степеней - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи. Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы гинекологические и хирургические стационары любой группы (от первой до третьей).

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы:

1 этап- врач акушер-гинеколог, врач - хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты.

2 этап – врач анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее при остановке кровотечения, чем в условиях продолжающегося кровотечения.

3 этап -  после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери  должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation).

В остром периоде – на пике кровопотери – необходима инфузионная терапия в целях контроля сердечного выброса и восстановления ОЦК.

В остром периоде – на пике кровопотери поддержать сердечный выброс и органный кровоток может только инфузия плазмозаменителей. Восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами - оптимально полиэлектролитными и сбалансированными, а при неэффективности - синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин человека) коллоидами.

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью. Кристаллоиды должны использоваться либо только в сочетании с компонентами крови, или в объеме, в 3-4 раза превышающем объем синтетических коллоидов плюс компоненты крови. 

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ/ТЭМ) и продолжающемся кровотечении. 

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл наряду с проведением инфузионной терапии соблюдается протокол массивной трансфузии нужно как можно раньше (минуты) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и фактор свертывания крови VIII) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность.

Следует избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов.

Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норэпинефрин, эпинефрин, допамин, фенилэфрин).

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт. ст., так как это приведет к усилению кровотечения. Оптимальным является среднее артериальное давление – 65 мм рт. ст.

Следует поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку эта мера снижает объем кровопотери и потребность в трансфузии.

Не следует использовать ЦВД для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса.

При кровопотере более 30-40% ОЦК потребуется коррекция гипокальциемии.

Применение компонентов крови и принцип «контроля за гемостазом»

Компоненты крови используются в соответствии с Приказом № N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" от 22 июня 2019.

При остановленном кровотечении гемотрансфузию проводят при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально.

Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. В целом показания к переливанию эритроцитов складываются из характера основного заболевания, симптомов низкого транспорта кислорода и лабораторных параметров.

Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови. Применение аппаратной реинфузии крови при операции снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации.

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. 

Консервативный гемостаз при кровопотере должен включать:

1. Антифибринолитики (транексамовая кислота)

2. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы свертывания крови (концентраты факторов)

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся:

•  Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 30-40 мин)

•  Для эптакога альфа (активированного) – более локальное действие в зоне повреждения (Доза подбирается индивидуально, рекомендуемая начальная доза составляет 90 мкг/кг)

• Иммунологическая и инфекционная безопасность

• Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, фактор свертывания крови VIII, тромбоцитарная масса, эритроциты)

• Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)

• Вводятся антитромботические средства

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата, менадиона натрия бисульфита и кальция хлорида. 

Анестезиологическое обеспечение

Как метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке проводится общая анестезия с ИВЛ.

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

• При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК

• Продолжающемся кровотечении

• При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии

• Сатурации смешанной венозной крови менее 70%

• Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

Цели лечения и постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности

• АД систолическое более 90 мм рт. ст.  без применения вазопрессоров, среднее АД более 65 мм рт. ст.

• Уровень гемоглобина более 70 г/л

• Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии

• Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч

• Сатурация смешанной венозной крови более 70%

• Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то, в первую очередь, необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости (комплексное), органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).

В постгеморрагическом периоде настоятельно следует проводить следующих диагностических мероприятий в целях своевременной коррекции возможных осложнений:

• Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов)

• Лабораторный контроль – общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, тромбоциты), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, МНО, АПТВ), тромбоэластография/тромбоэластометрия

При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии и/или анемии (чаще есть потребность в эритроцитах)

С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно необходимы фармакологическая тромбопрофилактика (группа гепарина в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей).

Клиническая картина определяется течением ВБ

Факторы риска внематочной беременности

Рекомендации по оценке соотношения уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток

(Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014)

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Примечание: при наличии могут использоваться и другие кристаллоиды (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс)

Характеристика синтетических коллоидов

Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики.

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома

Эпидемиология и характеристика различных типов ВБ

Клиническая классификация беременностей в рубце на матке

Тип I. Имплантация плодного яйца в рубец после кесарева сечения с толщиной переднего миометрия более 3 мм независимо от размера плодного яйца.

Тип IIa . Толщина переднего миометрия от 1 до 3 мм и средний диаметр плодного яйца или образования 30 мм или менее.

Тип IIb. Толщина переднего миометрия от 1 до 3 мм и средний диаметр плодного яйца или образования более 30 мм.

Тип IIIa. плодное яйцо выпячивается под рубцом после кесарева сечения с толщиной переднего миометрия 1 мм или менее и средним диаметром плодного яйца или образования 50 мм или менее.

Тип IIIb. При толщине переднего миометрия 1 мм или менее и среднем диаметре плодного яйца или образования более 50 мм.

Оценка степени тяжести кровопотери

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Ключ: в соответствии с показателями (объем кровопотери, показатели гемодинамики, ЧДД, диурез, сознание) устанавливается степень тяжести кровопотери.

Пояснения: полученные сведения позволяют оценить степень тяжести кровопотери.

Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Societyon Thrombosis and Haemostasis, 2001

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Ключ: в соответствии с показателями (количество тромбоцитов, растворимые мономеры фибрина, увеличение протромбинового времени, фибриноген) устанавливается степень тяжести кровопотери.

Пояснения: при сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.

Алгоритм однократной дозы применения метотрексата (RCOG (2016)).

Внематочная беременность - это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворенная яйцеклетка закрепляется вне полости матки. Эктопическая беременность относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу.

При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, использование ВМК, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.