Аномальные маточные кровотечения

N92 – Обильные, частые и нерегулярные менструации

N92.0 – Обильные и частые менструации при регулярном цикле (менорагия, полименорея)

N92.1 – Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные, укороченные интервалы между менструациями, менометрорагия, метрорагия)

N92.2 – Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения)

N92.3 – Овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения)

N92.4 – Обильные кровотечения в предменопаузном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в менопаузе, предклимактерическая, в предменопаузе)

N93 – Другие аномальные кровотечения из матки

N93.8 – Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения БДУ)

N93.9 – Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное

N95.0 – Постменопаузальные кровотечения

аГн-РГ – агонисты гонадотропин рилизинг гормона

АМК – аномальное маточное кровотечение;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической)

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

ММК – межменструальное кровотечение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МГТ – менопаузальная гормональная терапия

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

ОМК – обильное менструальное кровотечение

РЭ – рак эндометрия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней).

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде.

Острое АМК – эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери.

Хроническое АМК – кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, сохраняющееся более 3 циклов.

Согласно определению NICE: обильное менструальное кровотечение (ОМК) — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Постменопаузальное кровотечение – появление кровянистых выделений из половых путей, возникшее через 12 месяцев после последней менструации.

Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК, и ММК.

Причиной ОМК может быть, как органическая патология, так и неорганическая. В 2011 году была разработана «Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста», которая в 2018 году была пересмотрена. В 2022 году FIGO разработана Классификация нарушений овуляции.

В рамках системы PALM-COIEN 4 категории органических причин АМК (полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазии), 4 категории АМК без визуально определяемых структурных нарушений (коагулопатия, овуляторная дисфункция, нарушения функции эндометрия, ятрогенная категория) и 1 категория неклассифицированных причин.

В классификации нарушений овуляции 2022 года АМК-О рассматривается, как следствие овуляторной дисфункции, проявляющейся любым изменением нормальной частоты, регулярности, продолжительности или объема менструальных кровотечений в репродуктивном возрасте, не связанным с беременностью, органической или ятрогенной патологией матки, а также нарушениями коагуляции.

ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/или обильные кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия (РЭ).

Частота встречаемости АМК составляет примерно 30% среди пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70% в перименопаузальный период.

Классификация FIGO (PALM-COEIN) (2011г., 2018г.) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста:

• (АМК-Р) - polyp (полип)

• (АМК-А) - adenomyosis (аденомиоз)

• (АМК-L) - leiomyoma (лейомиома)

• (АМК-М) - malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)

• (АМК-С) - coagulopathy (коагулопатия)

• (АМК-О) - ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция)

• (АМК-E) - endometrial (эндометриальное)

• (АМК-I) - iatrogenic (ятрогенное)

• (АМК-N) - not yet classified (еще не классифицированы)

Диагноз аномального маточного кровотечения устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования и инструментальных методов.

• ОМК

• ММК

• Длительные и/или обильные кровянистые выделения из половых путей

• Сбор гинекологического и репродуктивного анамнезаОпределение количества, частоты и регулярности кровотечения, наличия посткоитальных кровянистых выделений или ММК, АМК на фоне приема гормональной терапии и дисменореи, позволяет предположить причину АМК в том числе связанной с патологией шейки матки и влагалища.

• Физикальное обследование

• Проведение осмотра шейки матки в зеркалах

• Бимануальное влагалищное исследование

• Информация о приеме лекарственных препаратов с целью исключения ятрогенной причины кровотечения

• Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови (при АМК необходимо исключить наличие беременности у женщин, живущих половой жизнью)

• Общий (клинический) анализ крови

• Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• ФерритинСывороточный уровень ферритина вне воспалительного процесса отражает запасы железа в организме. Значения ферритина не меняются в случае приема препарата железа накануне исследования (в отличие от железа сыворотки), поэтому именно ферритин является основным тестом для выявления железодефицита.

• Антитела к рецептору ТТГв крови - при признаках гипотиреоза в целях оценки функции щитовидной железыНет убедительных доказательств, подтверждающих обоснованность определения уровня гонадотропинов, эстрадиола или прогестерона на фоне АМК.

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза (при наличии условий)

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (при наличии условий)

• Консультация врача-гематолога и тестирование на наличие наследственных коагулопатий - при подозрении на врожденные нарушения системы гемостазаВрожденные коагулопатии имеют до 50% подростков и 10-20% женщин, имеющих ОМК с менархе. В 70% случаев выявляется болезнь Виллебранда, реже дефицит XI, VII, VIII факторов свертывания, носительство гемофилии А или В.

  Скрининг для выявления нарушений гемостаза у пациенток с обильными менструальными кровотечениями должен проводиться на основании наличия одного или нескольких следующих признаков:

  • Обильные менструальные кровотечения с менархе

  • Одно из нижеперечисленных кровотечений:

    • послеродовые

    • во время операции

    • кровотечение, связанное со стоматологическим вмешательством

  • Два или более из следующих симптомов:

    • гематомы 1–2 раза в месяц

    • носовое кровотечение 1–2 раза в месяц

    • частая кровоточивость десен

    • случаи кровотечений в семейном анамнезе

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)Проводят для оценки состояния эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб, яичников, позволяет диагностировать полипы эндометрия, аденомиоз, миому матки, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия, связанное с гиперплазией и злокачественными новообразованиями, гормонопродуцирующие опухоли и образования в яичниках.

• МРТ органов малого таза для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндо- и миометрия в качестве дополнительного метода диагностики при АМК (не является информативным методом диагностики патологии эндометрия у пациенток с АМК)

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки (эндометрия) для верификации диагнозаНеобходимо проводить у женщин с АМК старше 40 лет, а также у более молодых женщин с факторами риска РЭ или при неэффективности медикаментозной терапии. При подозрении на очаговую патологию (полип эндометрия, миома матки) биопсию следует проводить под гистероскопическим контролем.

• Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала при АМК и указании на внутриматочную патологию по данным УЗИ для верификации диагноза

• Консультация смежных специалистов при АМК и наличии сопутствующих заболеваний в целях выбора тактики и непосредственно лечения сопутствующего заболевания

  • врача-эндокринолога

  • врача-терапевта

  • врача-гематолога

  • врача - детского эндокринолога

  • врача-терапевта подросткового

  • врача-педиатра

Консервативное лечение

• Транексамовая кислота в качестве первой линии негормональной терапии у взрослых пациенток с АМК для снижения объема кровопотери.

  В дозе 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/сутки) в течение 4 дней, блокирует локальные фибринолитические процессы в эндометрии, снижает кровопотерю на 40-60%.

• НПВП в качестве негормональной терапии у взрослых пациенток с АМК для снижения объема кровопотериНПВП снижают уровень простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, что способствует сужению сосудов. Снижение кровопотери на НПВП составляет 30-40%.

  Лечение начинают с 1 дня менструации или за несколько дней до, продолжают до остановки кровотечения согласно инструкции по применению, при отсутствии противопоказаний.

• Препараты железа у пациенток с АМК и железодефицитной анемией или латентным дефицитом железа

• Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы 52 мг у взрослых пациенток с ОМК, не заинтересованных в беременности для снижения величины менструальной кровопотери.

  Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы – наиболее эффективное лекарственное средство для уменьшения менструальной кровопотери, эффективность которого достигает 90% и может применяться в течение длительного времени.

• Комбинированные гормональные контрацептивы у взрослых пациенток с ОМК, нуждающихся в контрацепции для снижения величины менструальной кровопотери.

  Монофазные комбинированные гормональные контрацептивы снижают объем менструальной кровопотери на 40-50%, тогда как комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входит эстрадиола валерат и диеногест с динамическим режимом дозирования – до 88%.

• Гестагены перорально в пролонгированном циклическом режиме у пациенток с ОМК для снижения величины менструальной кровопотери.

  Эффективность 21-дневной схемы приема гестагенов сопоставимо с приемом КОК. Применение гестагенов в лютеиновую фазу цикла малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК.

• Гормональный гемостаз как метод остановки острого АМК у взрослых пациенток при отсутствии органической патологии органов малого таза.

  Для проведения гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии используют монофазные КОК.

  КОК применяют в дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения. После остановки АМК рекомендовано продолжить прием КОК по контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев.

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона у пациенток с АМК при неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.).

  аГн-РГ эффективно снижают менструальную кровопотерю, обратимо блокируют стероидогенез и вызывают атрофию эндометрия. Чаще используют при сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и др.). На фоне лечения уменьшается дисменорея и тазовая боль, связанные с эндометриозом. Пациенткам, получающим лечение аГн-РГ более 6 месяцев, должна быть назначена возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии (МГТ), если она не была начата ранее.

При наличии АМК и органической патологии (миома матки, эндометриоз, полип эндометрия, гиперплазия эндометрия и др.) см. соответствующие клинические рекомендации.

Хирургическое лечение

Рекомендуется у взрослых пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней.

Выбор объема и доступа хирургического лечения зависит от этиологического фактора АМК, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Хирургическое лечение проводится согласно протоколу соответствующих клинических рекомендаций.

Абляция эндометрия - у пациенток с АМК, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия.

Эмболизация маточных артерий - эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) - при отсутствии противопоказаний (при неэффективности или невозможности использования других методов).

Тотальная гистерэктомия - окончательный способ лечения АМК.

АМК у подростков

Чаще всего обусловлены овуляторной дисфункцией или врожденными нарушениями свертывания крови, в связи с чем алгоритм обследования должен включать диагностику коагулопатий и консультацию врача-гематолога. Другие причины АМК аналогичны таковым в репродуктивном возрасте, которые диагностируются согласно классификации PALM-COEIN.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия является методом выбора у подростков с АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза.

• Транексамовая кислота в качестве первой линии негормональной терапии для снижения объема кровопотери.

  В дозе 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в сутки в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50%.

• НПВП в качестве негормональной терапии у пациенток с АМК и дисменореей для купирования ассоциированной с менструацией боли и опосредованного снижения объема кровопотери.

  НПВП за счет подавления циклооксигеназы и изменения соотношения простациклина и тромбоксана снижают кровопотерю на 20-60% и являются препаратами первой линии выбора при лечении овуляторных АМК без патологии эндометрия или системы гемостаза. Препараты применяют за 1 день до начала или в 1 день менструации в течение 3-5 дней, либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний.

• КОК у пациенток с АМК и отсутствием противопоказаний к приему эстрогенов для снижения объема кровопотери.

  Низкодозные (30 мкг этинилэстрадиола) монофазные КОК применяют каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы. Применение КОК у нуждающихся в контрацепции пациенток с АМК позволяет снизить объем менструальной кровопотери на 43-69%.

• Гестагены в качестве альтернативы КОК при ановуляторных кровотечениях с целью обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия

Хирургическое лечение

• Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (под контролем гистероскопии – по возможности) у подростков с АМК при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям

АМК в период постменопаузы

Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, РЭ и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников. Атрофические изменения эндометрия также могут быть причинами АМК в постменопаузе.

Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе, ассоциированы с приемом МГТ, селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена, антикоагулянтов и др.

• Факторы риска развития РЭ:

  • ожирение

  • отсутствие родов в анамнезе

  • раннее менархе

  • поздняя менопауза (старше 55 лет)

  • СПЯ

  • отягощенная наследственность: синдром Линча, РЭ у родственников 1-ой степени родства, носители мутации генов BRCA 1/2 и др.

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или РДВ полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ) под контролем гистероскопии (при возможности) для исключения патологии эндометрияПроведение диагностической гистероскопии позволяет визуально оценить состояние полости матки и выполнить прицельную биопсию тканей матки (эндометрия) / или удаление очаговой патологии эндометрия. Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его.

АМК на фоне терапии тамоксифеном

У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки. Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном повышается по мере увеличения длительности лечения.

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия

  УЗ-признаки тамоксифен-индуцированной альтерации эндометрия:

  • увеличение толщины эндометрия за счет стромальной пролиферации

  • возникновение субэндометриальных кист

  • неравномерность границы эндометрий/миометрий

  • эндометрий в виде «пчелиных сот»

  В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для определения объема оперативного вмешательства. УЗИ является скрининговым методом диагностики в этой группе пациенток, но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия.

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) для исключения патологии эндометрия

Кровотечения в постменопаузе на фоне МГТ

Наиболее частые причины:

• низкая приверженность терапии

• лекарственные взаимодействия

• доброкачественные новообразования (полипы эндометрия)

• экстрагенитальная патология

У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ.

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).

  Толщина эндометрия ≤4 мм у на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ является порогом, свидетельствующим о низкой вероятности патологии эндометрия. При отсутствии факторов риска РЭ и М-эхо ≤4 мм допустима выжидательная тактика.

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки или РДВ полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов УЗИ и наличия факторов риска развития РЭ) под контролем гистероскопии (при возможности) на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ при толщине эндометрия >4 мм для исключения патологии эндометрия

  В ходе проведения УЗИ необходимо оценить толщину и структуру эндометрия и эндоцервикса, структуру миометрия и яичников для исключения патологии органов малого таза.

  • При толщине эндометрия ≤ 4мм у женщин в пери- и постменопаузе по данным УЗИ - МГТ не противопоказана, поскольку вероятность РЭ составляет менее 1%.

  • В постменопаузе с единичным эпизодом АМК при толщине эндометрия ≤4 мм, его однородной структуре и отсутствии факторов риска РЭ (возраст, отягощенный семейный анамнез по РЭ, коморбидность (ожирение, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др.)) - дополнительное обследование или вмешательство не требуется.

  • В случае повторяющихся эпизодов АМК, а также при толщине эндометрия М-эхо >4 мм, его неоднородной структуре и имеющихся дополнительных факторах риска РЭ у женщин в постменопаузе - проведение гистероскопии с биопсией тканей матки (эндометрия).

• Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации после уточнения причины АМК.

• Ежегодное диспансерное наблюдение у врача-акушера-гинеколога для своевременного обнаружения органической патологии (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия)

• Тщательный контроль за лекарственными препаратами, которые принимает пациентка в случае уточнения причин АМК.

• При овуляторных дисфункциях рекомендована терапия, направленная на лечение основного заболевания.

• При выявлении воспалительных заболеваний органов малого таза, которые в большинстве случаев развиваются вследствие инфекций, передаваемых половым путем, пациентка относится к группе здоровья диспансерного наблюдения IIIа.

• Специфическая профилактика АМК у подростков не разработана.

• Группы девочек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов:

  • раннее наступление менструации (до 10 лет)

  • наследственный анамнез по коагулопатиям

  • наличие в анамнезе геморрагического синдрома неясного генеза

Показание для экстренной госпитализации в гинекологический стационар: наличие острого АМК, требующего оказания срочной медицинской помощи.

Показание для плановой госпитализации: наличие органической патологии, вызывающей хронические АМК и требующей хирургического лечения.

Показания к выписке из гинекологического стационара: остановка АМК и стабилизация состояния пациентки.

Классификация FIGO (PALM-COEIN), модификация 2018г.:

Категории, не связанные с визуально определяемыми структурными изменениями:

Коагулопатия: болезнь или синдром Виллебранда, тромбоцитопатии (болезни Гланцмана и Бернара-Сулье), тромбоцитопении, в том числе идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) и болезнь Гоше; реже — острая лейкемия.

Овуляторная дисфункция: вследствие дефицита прогестерона и избыточной секреции эстрогенов. Эти формы АМК могут встречать в подростковом возрасте, перименопаузе, при лактации, состояниях, сопровождающихся гиперандрогенией (синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников или андроген-продуцирующие опухоли), гипоталамической дисфункции, высоком уровне пролактина, тиреоидной патологии, преждевременной недостаточности яичников, ятрогенных причинах (воздействие радиации или химиотерапия).

Нарушения функции эндометрия: чаще является диагнозом исключения, возникает, как правило, на фоне регулярного ритма менструаций, в результате активации ангиогенеза, повышения продукции провоспалительных цитокинов, увеличения локального фибринолиза и дисбаланса простагландинов.

Ятрогенная категория: использование гестагенов/КОК в непрерывном режиме или внутриматочной системы, что может влиять на эндометрий, процессы коагуляции и овуляцию, лечение антибактериальными препаратами системного действия рифампицином и гризеофульвином, антидепрессантами, тамоксифеном, кортикостероидами системного действия, прием антитромботических средств (антикоагулянтов).

Не относятся ни к одной из категорий АМК: артериовенозные мальформации, гипертрофия миометрия, ниша после кесарева сечения, а также другие нарушения состояния эндометрия, которые в настоящее время нельзя установить с помощью стандартных методов диагностики.

Нормальное и аномальное маточное кровотечение: пересмотр FIGO 2018г.:

Алгоритмы ведения пациенток с АМК в репродуктивном периоде

Алгоритмы ведения пациенток с АМК в подростковом возрасте

Алгоритмы ведения пациенток с АМК в постменопаузе

Маточное кровотечение — это выделение крови из матки, которое может быть, как физиологическим (обычная менструация), так и аномальным. В норме длина менструального цикла составляет 24-38 дней, кровопотеря за один менструальный цикл — от 5 до 80 мл, количество менструальных дней — от 4,5 до 8.

Причины аномальных маточных кровотечений: полипы — образования в полости матки или в цервикальном канале, аденомиоз, миома, атипическое перерождение клеток эндометрия в полости матки, утолщение эндометрия, заболевания свёртывающей системы крови, например, при болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении (исключая приём препаратов, нарушающих свёртывающую систему крови), нарушения овуляции из-за синдрома поликистозных яичников, ожирения, анорексии, стресса, резкой потери веса, тяжёлых физических нагрузок, заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, воспаление эндометрия или инфекции. Выявлена связь между заражением Chlamydia trachomatis и аномальным маточным кровотечением.

Кровотечения могут появиться вследствие приёма лекарств, влияющих на эндометрий, а также после приёма препаратов, изменяющих свёртывание крови (антикоагулянты) – по АТХ - Антитромботические средства или влияющих на овуляцию (комбинированные оральные контрацептивы – по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации, гестагены).

Острое маточное кровотечение — эпизод сильного кровотечения, требующий срочного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей обильной кровопотери. Может возникать на фоне хронического маточного кровотечения.

Хроническое маточное кровотечение — отличается от нормальной менструации объёмом, регулярностью и/или продолжительностью и присутствует в течение последних 3 месяцев и более. Не требует немедленного медицинского вмешательства, но может перейти в острое кровотечение.

Диагностика маточного кровотечения

При маточном кровотечении следует в первую очередь обратиться к врачу-акушеру-гинекологу для проведения гинекологического осмотра. Измеряют артериальное давление. Проводят УЗИ органов малого таза (комплексное); общий (клинический) анализ крови; исследование уровня ферритина в крови; определение уровня ХГЧ (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови). Гистероскопию с биопсией тканей матки (эндометрия) проводят в следующих ситуациях: при острых маточных кровотечениях и изменениях эндометрия на УЗИ (полипы, гиперплазии эндометрия, миомы матки, менопаузальное кровотечение). МРТ органов малого таза позволит получить более детальное изображение и чёткие очертания тазовых органов при их объёмных образованиях.

Лечение маточного кровотечения

Лечение маточного кровотечения делят на хирургическое и медикаментозное. Медикаментозное лечение может быть гормональным (комбинированные оральные контрацептивы - по АТХ - Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации; вагинальные кольца – по АТХ - Интравагинальные контрацептивы; гестагены; внутриматочные системы с высвобождением гестагена) и негормональным (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, транексамовая кислота).

При остром маточном кровотечении и для женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое лечение: гистероскопия с биопсией тканей матки (одновременно является и диагностическим методом исследования), диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, абляция эндометрия — полное разрушение эндометрия.

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при АМК (Таблица 2).

Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при АМК