Синдром гиперстимуляции яичников

N98.1 - Гиперстимуляция яичников

аГнРГ - аналоги гонадотропин-рилизинг гормона

АМГ - антимюллеров гормон

антГнРГ - антигонадотропин-рилизинг гормоны (антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона)

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ОПП - острое почечное повреждение

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СПЯ - синдром поликистозных яичников

ТВП - трансвагинальная пункция яичников

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хорионический гонадотропин

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости, с которым ассоциируется развитие полиорганной недостаточности (дисфункции).

Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) – постоянно или периодически регистрируемое патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) ≥12 мм рт.ст.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство (определение в соответствие со ст.55 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Лапароцентез – лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление асцитической жидкости, введения лекарственных препаратов в брюшную полость.

Овариальная стимуляция/стимуляция яичников – фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

Полиорганная недостаточность – универсальный синдром критических состояний, вызванный чрезмерным неконтролируемым системным воспалением в ответ на сепсис, гиповолемический шок, тяжелую травму.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

Известны случаи развития СГЯ при наступлении спонтанной беременности.

Спонтанный синдром гиперстимуляции яичников – состояние, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне беременности.

Острое почечное повреждение (ОПП) – нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящие к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Синдром внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) – стойкое повышение ВБД ≥12 мм рт.ст. (с или без абдоминального перфузионного давления <60 мм рт.ст.), которое ассоциируется с манифестацией полиорганной недостаточности (дисфункции).

Торакоцентез – лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является удаление плевральной жидкости или газа из плевральной полости.

Пусковым фактором развития СГЯ является введение овуляторной дозы гонадотропина хорионического (ХГ), запускающего патофизиологический каскад через сосудисто-эндотелиальный фактор роста на фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активации ренин-ангиотензиновой системы. СГЯ может развиться сразу после трансвагинальной пункции яичников (ТВП), или и в течение последующих 10 дней на фоне наступившей беременности. В некоторых случаях СГЯ может развиваться после овариальной стимуляции кломифеном. Патофизиологические механизмы спонтанно возникшего во время беременности СГЯ, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с овариальной стимуляцией, обусловлены полиморфизмом генов, кодирующих рецепторы фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормонов.

СГЯ представляет собой системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью, что приводит к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в интерстиций и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Прогрессирующий асцит способствует росту ВБД и дальнейшему смещению диафрагмы, что вызывает кардиальную компрессию, рост плеврального и внутригрудного давления, снижение кровотока в нижней полой вене и венозного возврата. Для СГЯ характерен гипердинамический тип гемодинамики, проявляющийся артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы.

Нарушение мочевыделительной функции почек происходит вследствие снижения объема циркулирующей крови и повышения ВБД с компрессией паренхимы почек, снижением ренального кровотока, возрастанием преренальной азотемии, уменьшением мочеотделения вплоть до олиго-анурии, и развитием ОПП.

Респираторные нарушения сопровождают тяжелый СГЯ и обусловлены плевральным выпотом и ограничением подвижности диафрагмы из-за повышения ВБД. Выпот может быть двухсторонним или односторонним (чаще справа) и возникает на фоне асцита. Механизм формирования выпота связывают со способностью асцитической жидкости проникать в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы.

У пациенток с СГЯ в сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате выявляются высокие концентрации провоспалительных цитокинов, под действием которых происходит системная активация процессов коагуляции, что обуславливает высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Эпидемиологическая оценка СГЯ затруднена в связи с отсутствием единой классификации синдрома. Частота СГЯ в настоящее время низкая, что связано с правильной оценкой факторов риска и выбором триггера финального созревания ооцитов. Заболеваемость тяжелой формой СГЯ составляет от 2% до 9%. По последним данным, тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 1% случаев, и ассоциированы с назначением ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов. По данным Регистра РАРЧ в РФ за 2021 год было зарегистрировано 88 954 циклов ВРТ с собственными ооцитами и 429 случаев СГЯ, потребовавших госпитализации (2020г – 462 случая), что в расчете на число начатых циклов составило 0,3% (в 2020 и 2021гг).

По степени тяжести:

• СГЯ легкой степени:

  • абдоминальный дискомфорт, боли в животе, вздутие живота

  • диарея

  • максимальный диаметр яичников <8см

  • нет значимых лабораторных изменений

• СГЯ средней степени:

  • клинические проявления как при легкой степени

  дополнительно:

  • асцит по данным УЗИ

  • максимальный диаметр яичников 8-12см

• СГЯ тяжелой степени:

  • клинические проявления как при легкой и средней степени

  дополнительно:

  • клинические проявления асцита (гидроторакса)

  • абдоминальный компартмент синдром

  • тошнота, рвота

  • одышка

  • олигурия (<300 мл/день или <30 мл/час)

  • максимальный диаметр яичников >12см

  • гематокрит >45%

  • лейкоцитоз> 25*109/л

  • альбумин <35 г/л

  • креатинин >1,6 мг/дл

  • клиренс креатинина <50 мл/мин

  • повышение АЛТ, АСТ

  • натрий <135 ммоль/л

  • калий >5 ммоль/л

  • осмолярность <282 мOсм/кг

• СГЯ критической степени:

  • сильная боль в животе

  • низкое артериальное давление/центральное венозное давление

  • напряженный асцит или массивный гидроторакс

  • быстрое увеличение массы тела (≥1 кг за 24 часа)

  • нарушение сознания

  • олигурия/анурия/острое почечное повреждение

  • ТЭО (венозные или артериальные тромбозы)

  • аритмия, гидроперикард

  • ОРДС, отек легких

  • прогрессирующее ухудшение лабораторных параметров

Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ при ТВП вследствие аспирации фолликулов. Если имеются признаки тяжелой или критической степеней тяжести СГЯ, женщины должны быть отнесены к этой категории независимо от размеров яичников.

По времени возникновения:

• Ранний СГЯ развивается в течение первых 7 дней после ТВП (первые 9 дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов) и ассоциируется с избыточным ответом яичников на овариальную стимуляцию

• Поздний СГЯ возникает через 8 и более дней после ТВП (10 и более дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов) и связан с выработкой эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности

Если беременность в цикле ВРТ не наступает, симптомы СГЯ при любой степени его выраженности исчезают с наступлением менструации. Поздний СГЯ протекает более тяжело, длится до 7-10 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики.

Степень тяжести СГЯ связана с выраженностью гемодинамических нарушений, обуславливающих клиническую картину и отражающих выраженность сосудистой проницаемости.

Начало развития СГЯ может быть как постепенным с нарастанием клинической симптоматики, так и внезапным – «острым», при котором в течение нескольких часов или более короткого времени происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием асцита, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями.

• Типичные клинические симптомы СГЯ:

  • асцит с ВБГ

  • олиго/анурия с развитием ОПП в тяжелых и критических случаях

  • респираторные нарушения на фоне гидроторакса

  • желтуха на фоне дисфункции печени

• Лихорадка у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, повышение температуры тела возникает в связи с:

  • 20% - инфекции мочевыводящих путей,

  • 3,8% – пневмонией

  • 3,3% – инфекцией верхних дыхательных путей

  • 2,0% – флебитом в месте постановки катетера

  • 1,0% – воспалением подкожно-жировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза

  • 1,0% – инфекцией послеоперационной раны

  • 0,5% – абсцессом ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона

  Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ.

• Высокий риск ТЭО

  Дополнительные факторы риска:

  • ранее перенесенные венозные ТЭО

  • наличие тромбофилий высокого риска (дефицит антитромбина, протеина С и S, гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)

  • гиперэстрогенемия

  • ограничение двигательной активности

  Клинико-лабораторные симптомы, указывающие на высокий риск ТЭО при СГЯ:

  • головная боль

  • рассеянность внимания

  • мелькание мушек перед глазами

  • шум в ушах

  • отеки с локализацией в области шеи и верхних конечностей

  • показатели гематокрита >55%

  • лейкоцитоз >25*109/л

  • тромбоцитоз >350х103/мкл

  В 84% тромбозы происходят на фоне беременности. В 75% случаев диагностируют тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы. Может развиться спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже образуются тромбы в бедренных, подколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и артериальным тромбозом риск этого осложнения колеблется от 4% до 8%.

Критерии установления диагноза: СГЯ диагностируют при развитии асцита (и/или гидроторакса), увеличения в объеме яичников (>6 см3) на фоне овариальной стимуляции.

• Оценка наличия жалоб у всех пациенток после овариальной стимуляции и введения триггера финального созревания ооцитов:

  • слабость и головокружение

  • прибавка массы тела

  • вздутие живота или боли в животе

  • тошнота или рвота

  • сухость во рту

  • задержка стула или диарея

  • одышка или сухой кашель

  • снижение количества выделяемой мочи

  • отеки наружных половых органов, брюшной стенки, верхних и нижних конечностей

• При наблюдении в амбулаторных условиях пациенток с СГЯ легкой степени своевременно оценивать признаки нарастания степени тяжести СГЯ с целью своевременной госпитализации пациентки:

  • увеличение массы тела и объема живота

  • усиление болевых ощущений

  • появление одышки, тахикардии, гипотензии

  • уменьшение мочеотделения (<1000 мл/сутки)

• Терапевтический визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование пульса, измерение частоты дыхания, измерение артериального давления на периферических артериях, с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ, и исключения обострения хронических соматических заболеваний и острой хирургической патологии

• На фоне СГЯ повышается риск обострения хронических соматических заболеваний, например, хронического пиелонефрита, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки

• Исключение острой хирургической патологии, например, острый аппендицит

• Измерение массы тела, роста и ИМТ с целью назначения правильных дозировок лекарственных препаратов

• Термометрия общая с целью выявления/исключения гнойно-септических осложнений

• Визуальный осмотр наружных половых органов с целью оценки наличия отеков

• Осмотр шейки матки в зеркалах с целью оценки состояния шейки матки и выделений из половых путей.

  Кровяные выделения из половых путей возможны при СГЯ на фоне беременности и угрозе ее прерывания, а также при внематочной беременности.

Не рекомендовано:

• Бимануальное влагалищное исследование в виду его не информативности и небезопасности в связи с большими размерами яичников и их возможной травмы во время осмотра

• Общий (клинический) анализ крови с целью оценки степени тяжести СГЯ.

  Кратность исследования:

  • при СГЯ легкой и среднетяжелой степени – 1 раз в 7 дней до выздоровления

  • при СГЯ тяжелой и критической степени – ежедневно до нормализации показателей гематокрита (<40%), затем 1 раз в 7 дней до выздоровления

  Гематокрит >40% ассоциирован со средней степенью тяжести, >45% – с тяжелой степенью, >55% – с критическим СГЯ и высоким риском ТЭО.

  Лейкоцитоз >12*10^9/л отражает выраженность системной воспалительной реакции. В некоторых случаях может достигать 50*109/л без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево связан с нарастанием воспалительной реакции, обусловленной обострением хронических заболеваний (например, пиелонефрита), активацией условно-патогенной микрофлоры с развитием пневмонии или присоединением осложнений, требующих хирургического вмешательства (перекрут придатков матки, острый аппендицит, пельвиоперитонит, перитонит).
  Уровень тромбоцитов 500*10^3/мкл-600*10^3/мкл сопряжен с высоким риском ТЭО

• Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 раз в 5 дней до выздоровления с целью оценки метаболических и электролитных нарушений.

  • общий белок

  • альбумин

  • свободный и связанныйо билирубин

  • глюкоза

  • АЛТ

  • АСТ

  • мочевина

  • креатинин

  • натрий

  • калий

  Для СГЯ характерны гипопротеинемия и гипоальбуминемия, повышенные концентрации мочевины и креатинина, гипонатриемия и гиперкалиемия, повышенные ферменты печени.
  При наличии электролитных нарушений – исследование уровня натрия и калия в крови следует проводить ежедневно до нормализации показателей.
  При наличии олигурии/анурии исследование уровня мочевины и креатинина в крови также следует проводить ежедневно до нормализации показателей и разрешения олигурии/анурии.

• Коагулограмма 1 раз в 5-7 дней до выздоровления с целью оценки риска ТЭО

  • АЧТВ

  • фибриноген

  • протромбиновое (тромбопластиновое) время

  • МНО

• В-ХГ однократно в сыворотке крови с целью диагностики беременности.

  Возможно повторное определение уровня В-ХГ в сыворотке крови при подозрении на внематочную или неразвивающуюся беременность

• Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в 7 дней с целью определения и выраженности протеинурии

• С-реактивный белок в сыворотке крови 1 раз в 7 дней, при повышении температуры тела до ≥38 С – 1 раз в 3 дня с целью оценки выраженности воспалительной реакции

• Прокальцитонин в крови 1 раз в 5 дней при тяжелой и критической степени СГЯ с целью оценки выраженности системного воспалительного ответа.

  Повышенный уровень прокальцитонина определяется у 50% больных с тяжелой степенью СГЯ в диапазоне 0,5-2,0 нг/мл при лейкоцитозе >12*10^9/л

• Исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови ежедневно до нормализации показателей при тяжелой и критической степени СГЯ с целью оценки и своевременной коррекции ее нарушения

• Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены (с применением автоматизированного посева) при повышения температуры тела ≥38 С с целью выявления бессимптомной бактериурии

• Микробиологическое (культуральное) исследование мочи, мокроты, абсцессов на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность при наличии признаков гнойно-воспалительных осложнений

• Микробиологическое (культуральное) исследование на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы перитонеальной жидкости при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит

• Исследование уровня общего белка и альбумина в крови после удаления асцитической жидкости через сутки, а затем – ежедневно до разрешения асцита с целью своевременной коррекции гипопротеинемии

Не рекомендовано:

• Антиген аденогенных раков СА125 в крови с целью определения степени тяжести СГЯ.

  Уровень СА125 достигает максимальных значений (>5000 ЕД/мл) ко 2-й неделе развития СГЯ, когда яичники имеют максимальный объем. При наступлении беременности повышеный уровень СА125 сохраняется до 2-й половины беременности и далее снижается до нормальных значений

• Биохимическое исследование асцитической жидкости с целью диагностики и оценки степени тяжести СГЯ.

  Асцитическая жидкость характеризуется высоким содержанием белка и альбумина, низким числом лейкоцитов, сравнительно высоким числом эритроцитов, высокой концентрацией всех провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка.

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью определения размера матки и яичников, наличия кист, наличия свободной жидкости в полости малого таза, наличия плодного яйца в полости матки.

  Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и УЗИ почек с целью оценки наличия в брюшной полости свободной жидкости, размеров и структуры печени, состояния желчного пузыря, чашечно-лоханочного комплекса.

  Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ. При нарастании клинических признаков асцита оценку количества жидкости в брюшной полости следует проводить незамедлительно с целью определения показаний к ее удалению

• УЗИ плевральной полости с целью оценки наличия свободной жидкости.

  Кратность исследования определяется по состоянию пациентки и тяжести СГЯ. При наличии одышки, появлении сухого кашля следует проводить исследование 1 раз в 3 дня. При нарастании клинических симптомов оценку количества жидкости следует проводить незамедлительно с целью определения показаний к ее удалению.

• Электрокардиограмма с целью оценки ритма сердца и изменений миокарда на фоне метаболических и электролитных нарушений

• Эхокардиография при гемодинамических нарушениях, сопровождающих тяжелый и критический СГЯ, с целью оценки фракции выброса, конечного диастолического объема, наличия свободной жидкости в перикардиальной полости

• Рентгенография легких при подозрении на ОРДС и тромбоэмболию легочной артерии с учетом возможности наличия беременности раннего срока

• Непрямой метод оценки степени тяжести ВБГ по уровню ВБД согласно при тяжелой и критической степени СГЯ

  Непрямой метод оценки тяжести ВБГ

  При исследовании различных методов непрямого измерения ВБД максимальная корреляция обнаружена между показателями давления в мочевом пузыре и нижней полой вене. Измерение ВБД через мочевой пузырь является простым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как «золотой стандарт» измерения ВБД.

  Измерение ВБД осуществляется в положении лежа на спине. Выполняется катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Фолея, к которому подсоединяют измерительную полую трубку. Затем в мочевой пузырь в течение 10-15 секунд с помощью шприца вводят 20-25 мл теплого стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После того как трубка заполнилась раствором, переводят измерительную трубку в вертикальное положение. За нулевое значение шкалы принимают верхний край лонного сочленения. Уровень ВБД соответствует высоте стояния водного столба в трубке на выдохе пациента.

  Точный уровень ВБД (степень ВБГ) до сих пор остаётся предметом дебатов. Ранее в литературе доминировало значение 15-18 мм рт.ст. В некоторых работах описан порог в 8 мм рт.ст. В настоящее время согласно рекомендациям Всемирного общества по синдрому внутрибрюшной гипертензии (WSACS – World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) пороговым значением ВБД является 12 мм рт.ст.

  Классификация (по WSACS) ВБГ по тяжести:

  Степень ВБД	Уровень ВБД
  I степень	12-15 мм рт.ст.
  II степень	16-20 мм рт.ст.
  III степень	21-25 мм рт.ст.
  IV степень	>25 мм рт.ст.

  Нецелесообразно опираться лишь на значение ВБД как на единственный параметр, характеризующий ВБГ. Повышение ВБД выше нормальных значений, даже без каких-либо клинических проявлений, со временем приведет к органной и системной дисфункции. При этом большое значение имеет скорость увеличения ВБД.

• Консультация врачом-терапевтом с целью проведения дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику

• Консультация врачом-хирургом с целью исключения острой хирургической патологии

• Консультация врачом-сердечно-сосудистым хирургом при подозрении на ТЭО с целью его исключения

• Консультация врачом-торакальным хирургом при наличии выраженного гидроторакса с целью решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости

• Консультация врачом-анестезиологом-реаниматологом при среднетяжелой, тяжелой и критической степени СГЯ с целью определения тактики лечения

• Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом при тяжелой и критической степени СГЯ с целью своевременным оказанием реанимационной помощи при необходимости ее оказания

Немедикаментозные методы лечения

• При легкой степени СГЯ и наблюдении в амбулаторных условиях информировать пациентку о необходимости:

  • самостоятельного ежедневного мониторинга баланса жидкости на основании измерения массы тела, диуреза и количества выпитой жидкости с целью своевременной диагностики олигурии. Мочеотделение <1000 мл в сутки требует повторной оценки тяжести состояния СГЯ и решения вопроса о госпитализации в стационар

  • ограничения физической активности с целью соблюдения лечебно-охранительного режима

  • потребления жидкости не менее 1л в день с целью нормализации водно-электролитного баланса

  • потребления пищи, богатой белком, с целью профилактики и устранения гипопротеинемии

• Ношение эластического компрессионного трикотажа на нижние конечности с целью профилактики ТЭО

• Нутритивная поддержка стандартными сбалансированными смесями при тяжелой и критической степени СГЯ.

  Общая калорийность пищи должна покрывать потребление белка в количестве 1,2-1,5 г/кг/сутки. Количество углеводов должно полностью соответствовать количеству усвоения белка. Обязательные компоненты нутритивной поддержки: минералы, водо- и жирорастворимые витамины, которые также рекомендуются для ежедневного применения

Медикаментозные методы лечения

• В/в введение 0,9% раствора натрия хлорида при СГЯ, требующего стационарного лечения с целью нормализации водно-электролитного баланса

  Алгоритмы действий врача

  

  Убедительные данные о преимуществах какого-либо раствора, влияющего на водно-электролитный баланс (кристаллоидов), отсутствуют, не только в лечении СГЯ, но и при других критических состояниях. Выбор раствора определяется электролитным дисбалансом. При гипонатриемии (натрий <135 ммоль/л) предпочтителен 0,9% раствор натрия хлорида. Объем инфузионной терапии должен находиться в прямой зависимости от степени гиповолемии и явных (объем асцита, гидроторакса, рвота, диурез) или скрытых (невозможность приема жидкости энтерально) потерь жидкости. В то же время большой объем вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия провоцирует нарастание полисерозитов и может способствовать прогрессированию ВБГ. После стабилизации гемодинамики, нормализации коллоидно-онкотического давления плазмы и электролитных расстройств, восстановления мочеотделения уже в первые часы (сутки) после госпитализации следует сократить объем внутривенно вводимой жидкости и начать энтеральный прием жидкости и нутритивную поддержку.

• В/в введение 20% раствора альбумина человека в дозе 2-4 мл/кг в качестве плазмозамещающего средства при СГЯ, требующего стационарного лечения, при выраженной гемоконцентрации (гематокрит >45%), гипоальбуминемии (альбумин <25 г/л) или при выраженном асците с повышенным ВБД.

  Режим дозирования альбумина человека зависит от сопутствующих факторов и осложнений. Рутинное применение альбумина человека для коррекции гипоальбуминении не рекомендовано. Абсолютные показания для назначения альбумина человека: асцит и гипоальбуминемия (<25 г/л). Целесообразность введения альбумина человека для коррекции гиповолемии у больных в критическом состоянии остается нерешенным вопросом

• Парацетамол при наличии болевого синдрома с целью ее уменьшения.

  Сильная боль может явиться симптомом других острых заболеваний: перекрута и разрыва яичника, внематочной беременности, острого аппендицита, инфекции органов малого таза, что определяет необходимость консультации врача-хирурга. Использование других анальгетиков и антипиретиков не рекомендовано в связи с противопоказанием к назначению во время беременности.

• Метоклопрамид при наличии тошноты и рвоты с целью их купирования (не противопоказан к применению во время беременности согласно инструкции к препарату)

• Гепарин натрия/эноксапарин натрия/надропарин кальция/далтепарин натрия в профилактических дозах пациенткам с высоким риском СГЯ после ТВП и при развитии СГЯ с целью профилактики ТЭО.

  Продолжительность тромбопрофилактики индивидуальна и определяется показателями коагулограммы, факторами риска и наступлением беременности

• Антибактериальная терапия при риске возникновения вторичной инфекции, особенно у больных в критическом состоянии, при нестабильной гемодинамике, при повторном повышении температуры тела ≥38 C.

  Продолжительность антибиотикотерапии индивидуальна и определяется чувствительностью возбудителей и наступлением беременности. Эмпирические антибиотики должны иметь широкий спектр действия против наиболее часто встречающихся бактерий в этой популяции, включая E. coli, K. pneumonia, P. aeruginosa, P. mirabilis и P. vulgaris.

  Начальная схема включает цефалоспорины 3 или 4 поколения в сочетании с метронидазолом. Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить через 48-72ч после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии

• Эмпирическая антибактериальная терапия до получения результатов микробиологического (культурального) исследования при спонтанном бактериальном перитоните

  Терапию начинать сразу же после постановки диагноза спонтанный бактериальный перитонит. Наиболее распространенные возбудители - Гр - аэробные бактерии (например – E.coli). Антибиотики первой линии цефотаксим 2г каждые 12 часов в/в (может быть использован цефтриаксон, цефтазидим)

Не рекомендовано:

• Гидроксиэтилкрахмал с целью лечения СГЯ

• Декстран с целью лечения СГЯ в связи с риском развития ОРДС

• Диуретики с целью уменьшения асцита в связи с риском дегидратации и ТЭО.

  Назначение диуретиков возможно при сохранении олигурии только после адекватного восполнения объема циркулирующей крови при, уровне гематокрита <38% и при отсутствии напряженного асцита

Хирургические методы лечения

• Удаление асцитической жидкости (дренирование брюшной полости под контролем УЗИ трансабдоминальнным или трансвагинальным доступом) и/или торакоцентез под контролем УЗИ при нарастании асцита и/или гидроторакса, олигурии на фоне асцита/гидроторакса, несмотря на адекватную инфузионную терапию с целью снижения ВБД и почечного сосудистого сопротивления

  Техника выполнения лапароцентеза и торакоцентеза

  Снижение ВБД после удаления асцитической жидкости методом лапароцентеза или ТВП приводит к повышению кровотока в почечных венах, восстановлению диуреза, увеличению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению маточной перфузии, уменьшению выраженности легочной симптоматики, купированию тяжелой дыхательной недостаточности, снижению гематокрита и лейкоцитоза.

  Показания к лапароцентезу:

  • прогрессирующий напряженный асцит

  • одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита, а также повышенное ВБД

  • олигурия, несмотря на адекватное возмещение потерь жидкости

  Методика лапароцентеза:

  Пациентка укладывается на операционный стол с поднятым головным концом. Производится УЗИ брюшной полости с помощью трансабдоминального ультразвукового датчика для оценки количества асцитической жидкости, ее распределения в брюшной полости и выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки. При этом положение пациентки на столе можно изменять так, чтобы обеспечить наиболее безопасную точку прокола. В асептических условиях после обработки операционного поля антисептиками и дезинфицирующими средствами производится местная инфильтрационная послойная анестезия, разрез кожи скальпелем, прокол передней брюшной стенки троакаром малого диаметра, через гильзу которого проводится катетер. Последний фиксируется к коже передней брюшной стенки П-образным швом вокруг катететера, после чего на операционное поле накладывается асептическая повязка. Во время операции одномоментно должно эвакуироваться не более 3 литров асцитической жидкости, которая затем направляется на микробиологическое и биохимическое исследование.

  При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление асцитической жидкости. С этой целью используется устройство урологическое для дренирования мочевого пузыря c J-образным предустановленным катетером, который устанавливается на 7-20 дней. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может достигать от 30 000 до 90 000 мл. Это подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма жидкости и, тем самым, исключить резкие колебания ВБД, вызывающие нарушения гемодинамики.

  
  Методика ТВП:

  ТВП проводится в условиях специализированных стационаров клиник ВРТ под контролем УЗИ врачом-специалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения. Производится прокол стенки влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата. Аналогичный принцип проведения ТВП яичников позволяет с помощью вакуум-отсоса извлечь асцитическую жидкость из малого таза и снизить ВБД. Количество аспирированной жидкости определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациентки, и, как правило, не превышает 3000 мл в связи с риском возникновения ортостатического коллапса.

  Возможные осложнения:

  • Ранение тазовых органов

  • Внутрибрюшное кровотечение

  • Апоплексия, перекрут яичников

  • Изменение гемодинамики

  • Гнойно-воспалительные осложнения

  Меры профилактики осложнений:

  • Введение троакара в брюшную полость под УЗИ контролем.

  • Удаление не более 3000 мл жидкости одномоментно.

  • Тщательный уход за дренажным катетером (ежедневная смена наклейки и салфетки марлевой медицинской стерильной, обработка области выведения катетера антисептиками и дезинфицирующими средствами)

  
  Показания к торакоцентезу:

  • дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита 40%

  Методика торакоцентеза:

  Плевральная пункция проводится при сидячем положении пациентки, которая несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. В условиях местной анестезии осуществляется прокол грудной стенки в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижнем краем сопряжено с риском травмы нерва и межреберной артерии. Пункция должна выполняться под УЗ-контролем.

  Возможные осложнения:

  • Повреждение нерва – неврит

  • Повреждение артерии – кровотечение

  • Повреждение легкого – пневмоторакс

  • Изменение гемодинамики

  • Развитие отека легких, связанного с эвакуацией экссудата (транссудата, крови, воздуха) из плевральной полости

  Меры профилактики осложнений:

  • Введение иглы в плевральную полость под УЗИ контролем

  • Постепенное удаление плеврального выпота с помощью оставленного дренажа

  • Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день – другую после тщательной оценки степени дыхательной недостаточности

• Прерывание беременности при СГЯ критической степени с целью спасения жизни пациентки

• Хирургические лечение острой хирургической патологии: перекрута придатков матки, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника, внематочной беременности с целью спасения жизни пациентки.

  При перекруте придатков рекомендуется минимально инвазивный хирургический подход с деторсией и сохранением яичника. Удаление придатков матки проводится только когда овариэктомия неизбежна, например, при выраженном некрозе яичника. Овариопексию можно рассматривать в ситуациях, когда связка яичника врожденно длинная, у пациентов с повторным перекрутом, или, когда не удается найти очевидную причину перекрута придатков

• Оценка факторов риска СГЯ пациенткам в программах ВРТ с целью правильного назначения схемы овариальной стимуляции и триггера финального созревания ооцитов:

  • возраст <35 лет

  • наличие СПЯ

  • АМГ>3,4 нг/мл

  • КАФ >24 в обоих яичниках

  • указания на СГЯ в предыдущих циклах овариальной стимуляции

  • ИМТ <18 кг/м2

  Пациенток с избыточным овариальным резервом и/или СПЯ необходимо информировать о том, что у них высокий риск СГЯ

• Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ

• Низкие стартовые дозы гонадотропинов (фоллитропин альфа, фоллитропин бета, урофоллитропин, фоллитропин дельта, менотропины) при овариальной стимуляции пациенткам с избыточным овариальным резервом с целью профилактики СГЯ

• аГнРГ (бусерелин, трипторелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ.

  Чрезмерный ответ яичников на стимуляцию характеризуется наличием >18 фолликулов размером ≥11 мм на день введения триггера финального созревания ооцитов и/или >18 ооцитов, полученных при ТВП

• Учесть количество фолликулов диаметром >12 мм при УЗИ матки и придатков и количество полученных ооцитов при ТВП после овариальной стимуляции с целью своевременной диагностики СГЯ

• Отменить перенос эмбриона и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) пациенткам с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию с целью профилактики СГЯ.

  После ТВП возможно назначить антГнРГ (ганиреликс, цетрореликс) со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг/сутки подкожно либо 0,5-0,75 однократно в день ТВП (в течение 2-х часов после ТВП) при чрезмерном ответе яичников на овариальную стимуляцию и сегментации цикла с целью профилактики СГЯ, хотя данная рекомендация имеет спорную эффективность.
  Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижает риск СГЯ у пациенток группы риска СГЯ

Не рекомендовано с целью профилактики СГЯ:

• Останавливать введение гонадотропинов в течение 2-4 дней (метод costing – выжидательная тактика) до назначения триггера финального созревания ооцитов у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию

• Использовать более низкую дозу триггера финального созревания ооцитов, содержащего только ХГ

• Замена ХГ хориогонадотропином альфа в качестве триггера финального созревания ооцитов

• Каберголин при использовании аГнРГ (триптореллин, бусерелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов.

  Каберголин с целью профилактики СГЯ может быть назначен в протоколе овариальной стимуляции с триггером ХГ при чрезмерном ответе яичников в дозе 0,5мг в сутки внутрь течение 5-8 дней со дня введения триггера финального созревания ооцитов или со следующего дня после ТВП

• Кальция глюконат при использовании аГнРГ (триптореллин, бусерелин) в качестве триггера финального созревания ооцитов.

  Кальция глюконат с целью профилактики СГЯ может быть назначен в протоколе овариальной стимуляции с триггером ХГ при чрезмерном ответе яичников в течение 3-х дней внутривенно капельно 1 раз в сутки в дозе 10мл 10% раствора на 200мл раствора натрия хлорида

• Общего эстрадиола в крови с целью определения риска СГЯ

• Перед протоколом овариальной стимуляции назначать адьювантную терапию гормональными контрацептивами системного действия, содержащими гестагены и эстрогены, эстрадиолом валератом, эстрадиолом, прогестероном, дидрогестероном.

• Метформин пациенткам с СПЯ в протоколах с антГнРГ

  Метформин значительно снижает риск СГЯ в протоколах с аГнРГ, но при этом увеличивает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта почти в 3 раза. В протоколах с антГнРГ метформин не снижает риск СГЯ

• Глюкокортикоиды или мифепристон

• Ацетилсалициловая кислота

• Альбумин человека, гидроксиэтилкрахмал или маннитол

Лечение пациенток с СГЯ легкой степени проводится в амбулаторных условиях с динамическим наблюдением.

Лечение пациенток с СГЯ средней степени тяжести, тяжелой и критической степени тяжести проводится в стационарных условиях.

Ввиду выраженного полиморфизма клинической симптоматики СГЯ и вероятности быстрого ухудшения состояния пациентки, госпитализацию целесообразно осуществлять в профильные отделения, имеющие опыт ведения таких пациенток, доступность междисциплинарного подхода и обладающие необходимым перечнем лекарственных препаратов.

Лечение должны проводить врачи, обладающие клиническим опытом ведения данного контингента больных, так как клиническая картина СГЯ имеет выраженный полиморфизм клинических и лабораторных симптомов, может очень быстро меняться в сторону утяжеления состояния пациентки. Решение о тактике ведения должно приниматься быстро с минимальной вероятностью ошибок.

Непрямой метод оценки тяжести ВБГ

Тип: оценочный инструмент

Назначение: оценка степени ВБГ

Содержание: при исследовании различных методов непрямого измерения ВБД максимальная корреляция обнаружена между показателями давления в мочевом пузыре и нижней полой вене. Измерение ВБД через мочевой пузырь является простым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как «золотой стандарт» измерения ВБД.

Измерение ВБД осуществляется в положении лежа на спине. Выполняется катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Фолея, к которому подсоединяют измерительную полую трубку. Затем в мочевой пузырь в течение 10-15 секунд с помощью шприца вводят 20-25 мл теплого стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После того как трубка заполнилась раствором, переводят измерительную трубку в вертикальное положение. За нулевое значение шкалы принимают верхний край лонного сочленения. Уровень ВБД соответствует высоте стояния водного столба в трубке на выдохе пациента.

Интерпретация: Точный уровень ВБД (степень ВБГ) до сих пор остаётся предметом дебатов. Ранее в литературе доминировало значение 15-18 мм рт.ст. В некоторых работах описан порог в 8 мм рт.ст. В настоящее время согласно рекомендациям Всемирного общества по синдрому внутрибрюшной гипертензии (WSACS – World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) пороговым значением ВБД является 12 мм рт.ст.

Классификация (по WSACS) ВБГ по тяжести:

Нецелесообразно опираться лишь на значение ВБД как на единственный параметр, характеризующий ВБГ. Повышение ВБД выше нормальных значений, даже без каких-либо клинических проявлений, со временем приведет к органной и системной дисфункции. При этом большое значение имеет скорость увеличения ВБД.

Техника выполнения лапароцентеза и торакоцентеза

Тип: техника выполнения

Назначение: эвакуация асцитической и плевральной жидкости

Содержание: Снижение ВБД после удаления асцитической жидкости методом лапароцентеза или ТВП приводит к повышению кровотока в почечных венах, восстановлению диуреза, увеличению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению маточной перфузии, уменьшению выраженности легочной симптоматики, купированию тяжелой дыхательной недостаточности, снижению гематокрита и лейкоцитоза.

Показания к лапароцентезу:

• прогрессирующий напряженный асцит

• одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита, а также повышенное ВБД

• олигурия, несмотря на адекватное возмещение потерь жидкости

Методика лапароцентеза:

Пациентка укладывается на операционный стол с поднятым головным концом. Производится УЗИ брюшной полости с помощью трансабдоминального ультразвукового датчика для оценки количества асцитической жидкости, ее распределения в брюшной полости и выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки. При этом положение пациентки на столе можно изменять так, чтобы обеспечить наиболее безопасную точку прокола. В асептических условиях после обработки операционного поля антисептиками и дезинфицирующими средствами производится местная инфильтрационная послойная анестезия, разрез кожи скальпелем, прокол передней брюшной стенки троакаром малого диаметра, через гильзу которого проводится катетер. Последний фиксируется к коже передней брюшной стенки П-образным швом вокруг катететера, после чего на операционное поле накладывается асептическая повязка. Во время операции одномоментно должно эвакуироваться не более 3 литров асцитической жидкости, которая затем направляется на микробиологическое и биохимическое исследование.

При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление асцитической жидкости. С этой целью используется устройство урологическое для дренирования мочевого пузыря c J-образным предустановленным катетером, который устанавливается на 7-20 дней. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может достигать от 30 000 до 90 000 мл. Это подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма жидкости и, тем самым, исключить резкие колебания ВБД, вызывающие нарушения гемодинамики.

Методика ТВП:

ТВП проводится в условиях специализированных стационаров клиник ВРТ под контролем УЗИ врачом-специалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения. Производится прокол стенки влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата. Аналогичный принцип проведения ТВП яичников позволяет с помощью вакуум-отсоса извлечь асцитическую жидкость из малого таза и снизить ВБД. Количество аспирированной жидкости определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациентки, и, как правило, не превышает 3000 мл в связи с риском возникновения ортостатического коллапса.

Возможные осложнения:

• Ранение тазовых органов

• Внутрибрюшное кровотечение

• Апоплексия, перекрут яичников

• Изменение гемодинамики

• Гнойно-воспалительные осложнения

Меры профилактики осложнений:

• Введение троакара в брюшную полость под УЗИ контролем.

• Удаление не более 3000 мл жидкости одномоментно.

• Тщательный уход за дренажным катетером (ежедневная смена наклейки и салфетки марлевой медицинской стерильной, обработка области выведения катетера антисептиками и дезинфицирующими средствами)

Показания к торакоцентезу:

• дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита 40%

Методика торакоцентеза:

Плевральная пункция проводится при сидячем положении пациентки, которая несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. В условиях местной анестезии осуществляется прокол грудной стенки в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижнем краем сопряжено с риском травмы нерва и межреберной артерии. Пункция должна выполняться под УЗ-контролем.

Возможные осложнения:

• Повреждение нерва – неврит

• Повреждение артерии – кровотечение

• Повреждение легкого – пневмоторакс

• Изменение гемодинамики

• Развитие отека легких, связанного с эвакуацией экссудата (транссудата, крови, воздуха) из плевральной полости

Меры профилактики осложнений:

• Введение иглы в плевральную полость под УЗИ контролем

• Постепенное удаление плеврального выпота с помощью оставленного дренажа

• Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день – другую после тщательной оценки степени дыхательной недостаточности

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это осложнение лечения бесплодия при стимуляции овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий. СГЯ возникает, если в яичниках на фоне стимуляции созревает слишком много фолликулов (более 18), которые выделяют в кровь большое количество женских половых гормонов (эстрогенов). Высокий уровень гормонов в крови изменяет свойства сосудистой стенки – она становится проницаемой для жидкой части крови, что приводит к скоплению жидкости в малом тазу и брюшной полости, а в некоторых случаях и – в плевральной полости (в грудной клетке).

Интенсивность жалоб возрастает по мере накопления жидкости и сгущения крови. В зависимости от выраженности проявлений, различают синдром гиперстимуляции яичников легкой, средней и тяжелой степени. Госпитализация пациентов проводится при средней и тяжёлой степенях СГЯ. СГЯ легкой степени возникает примерно в 30% случаев.

Основные жалобы:

• дискомфорт в эпигастральной области (чувство тяжести);

• незначительное ухудшение общего самочувствия;

• тошнота, рвота;

• редкое мочеиспускание малыми порциями.

С целью профилактики развития и лечения легкой формы СГЯ достаточно соблюдать лечебно-охранительный режим, выполнять дыхательную гимнастику, назначенную лечащим врачом, умеренную физическую активность (ходьба), прием пищи, богатой белком (мясо, рыба, морепродукты, крупы, орехи), регулировать стул, пить жидкость, при необходимости врач может назначить специальное лечение в амбулаторных условиях.

Накопление жидкости в брюшной полости приводит к развитию СГЯ средней степени тяжести. Появляются жалобы на слабость, прибавку массы тела, одышку при физической нагрузке, вздутие живота, редкое мочеиспускание малыми порциями (задержка жидкости), тошноту, иногда рвоту, диарею. При появлении этих жалоб необходима госпитализация в круглосуточный стационар для проведения лечения. Обычно на фоне инфузионной терапии в течение нескольких суток состояние стабилизируется и необходимости в серьезном лечении не возникает. Однако в случае наступления беременности может потребоваться более длительное нахождение в стационаре. Если же имплантация эмбриона (прикрепление его к стенке матки) не происходит, и беременность не наступает, то СГЯ исчезает с приходом очередной менструации и редко достигает тяжелой формы.

Тяжелый СГЯ возникает редко – всего в 0,2% случаев. Вследствие выраженного сгущения крови из-за массивного выхода жидкой части крови за пределы сосудов, повышается свертываемость крови, повышается риск образования тромбов, нарушается функция многих органов (почки, печень).

К вышеперечисленным жалобам присоединяются:

• головокружение, головная боль, мелькание мушек перед глазами;

• сильные распирающие боли в животе, усиливающиеся при движении, перемене положения тела;

• увеличение объема живота, его напряженность из-за скопления жидкости в брюшной полости;

• выраженное уменьшение количества мочи;

• повышение температуры тела (иногда);

• многократная рвота;

• снижение артериального давления;

• выраженная одышка уже в покое;

• сердцебиение, нарушение ритма сердца.

При развитии тяжелой формы СГЯ необходима срочная госпитализация в профильный стационар для лечения.