Истмико-цервикальная недостаточность

O34.3 - Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ПВ - привычный выкидыш

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПР - преждевременные роды

РДС - респираторный дистресс-синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦК - цервикальный канал

ШМ - шейка матки

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - укорочение длины шейки матки (ШМ) ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала (ЦК) ≥10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/преждевременных родов (ПР).

Выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Выкидыш привычный (ПВ) - наличие у женщины двух и более самопроизвольных потерь беременности в сроках до 22 недель.

Патогномоничнй признак ИЦН - быстрое малоболезненное укорочение и раскрытие ШМ во 2-м или в начале 3-го триместра беременности, которое может привести к выкидышу или ПР. Этапами развития ИЦН являются структурные изменения ШМ, часто с пролабированием плодного пузыря в ЦК или во влагалище и преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО).

ИЦН возникает вследствие функциональных или структурных изменений ШМ под влиянием различных этиологических факторов. Ключевой фактор формирования функциональной ИЦН - дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% веса ткани ШМ. Исследования цервикального коллагена у небеременных с ранее выявленной ИЦН обнаружили сниженную концентрацию гидроксипролина в сравнении с женщинами с нормальным строением ШМ. Причины возникновения указанного нарушения пока не установлены.

Инфекционно-воспалительный процесс в полости матки может выступать патогенетическим фактором ИЦН. Не менее 80% ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при укорочении ШМ и расширении ЦК нарушается.

Факторы риска:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

  • поздний выкидыш

  • привычный выкидыш (ПВ)

  • ПР

  • ПРПО до 32 недель

  • укорочение ШМ ≤25 мм до 27 недель

• Особенности течения настоящей беременности:

  • многоплодие

  • многоводие

• Соматические заболевания:

  • избыточная масса тела и ожирение

  • железодефицитная анемия

  • системные поражения соединительной ткани

• Инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища:

  • бактериальный вагиноз

  • вульвовагинит

  • ВЗОМТ

• Гормональные нарушения

  • синдром поликистозных яичников

  • врожденная гиперплазия коры надпочечников

  • недостаточность прогестерона

• Генитальный инфантилизм

• Аномалии развития матки

  • двурогая матка

  • седловидная матка

  • внутриматочная перегородка

• Врожденное укорочение ШМ

• Приобретённые деформации ШМ вследствие:

  • разрывов ШМ в родах

  • инструментального расширения ЦК при гинекологических операциях

  • оперативных вмешательств на ШМ (диатермокоагуляция, конизация, в том числе радиохирургическая)

• Наследственность (≈30% беременных с ИЦН имеют родственниц первой линии с ИЦН в анамнезе)

• Дисплазия соединительной ткани, в том числе синдромы Эллерса-Данло и Марфана

• Полиморфизм генов, ответственных за метаболизм соединительной ткани и выработку медиаторов воспаления

Распространенность ИЦН при беременности составляет 0,8-1%, при наличии в анамнезе выкидыша во 2-м триместре беременности - 20%, ранних ПР - 30%.

Классификация ИЦН по этиопатогенезу:

• анатомическая

• функциональная

• врожденная

Для ИЦН характерно малоболезненное или безболезненное укорочение ШМ и дилатация ЦК, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря в ЦК. Клиническая картина ИЦН различна: от полного отсутствия симптомов до появления слизистых, слизисто-кровяных выделений из половых путей, схваткообразных болей внизу живота с последующим возможным выкидышем или ПР.

Критерии диагноза: бессимптомное укорочение ШМ ≤25 мм и/или дилатация ЦК ≥10 мм (на всем протяжении) по данным УЗ-цервикометрии ранее 37 недель беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/ПР.

У большинства пациенток ИЦН протекает бессимптомно.

Жалобы:

• ощущение давления, распирания

• колющие боли во влагалище

• дискомфорт внизу живота и в пояснице

• слизистые или слизисто-сукровичные выделения из влагалища

Осмотр ШМ в зеркалах при обращении и 1 раз в 4 недели после наложения швов на ШМ (серкляже) с целью оценки состояния ШМ и подтекания околоплодных вод.

Оценивается:

• объем и характер выделений (кровяные, слизисто-кровянистые, гноевидные)

• пролабирование плодного пузыря

• анатомия ШМ

• состояние наружного зева и цервикального канала

Для диагностики ИЦН бимануальное влагалищное исследование не проводится ввиду низкой информативности и увеличения риска досрочного завершения беременности.

• Группа крови и резус-фактор с целью выбора правильного алгоритма обследования для профилактики гемолитической болезни плода и готовности к гемотрансфузии (при необходимости хирургического лечения и отсутствии данного исследования во время настоящей беременности)

• Антитела к антигенам - резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови с целью выбора правильного алгоритма обследования для профилактики гемолитической болезни плода (при необходимости хирургического лечения и отсутствии данного исследования во время настоящей беременности)

• Общий анализ крови и исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и определения возможности проведения хирургической коррекции

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища после наложения швов на ШМ (серкляжа) или после установления акушерского разгружающего пессария 1 раз в месяц с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний

• При выявлении нарушения флоры влагалища - определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью выявления инфекции и ее своевременной терапии

• Тест на подтекание околоплодных вод при осмотре ШМ в зеркалах при подозрении на ПРПО:

  • цитологический тест (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов >20%)

  • нитразиновый тест (частота ложноположительных результатов =5-30%)

  • определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста или плацентарного альфа-микроглобулина-1 в цервикальной слизи

• УЗИ ШМ (УЗ-цервикометрия, трансвагинально) беременным пациенткам группы высокого риска позднего выкидыша и ПРГруппа высокого риска развития позднего выкидыша и ПР: пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе.
  В 20 недель беременности длина ШМ ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины ШМ ≤25 мм имеет чувствительность 76% и специфичность 68% для диагноза ПР.с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики укорочения ШМ

  Технология ультразвуковой цервикометрии

  1. УЗ-цервикометрию следует проводить в положении женщины лежа.

  2. Мочевой пузырь должен быть пустым - полный мочевой пузырь "удлиняет" ШМ.

  3. Датчик помещают в передний свод влагалища.

  4. Следует минимизировать давление датчика на ШМ. Чтобы правильно сориентироваться, в начале цервикометрии следует немного надавить датчиком на ШМ, а затем, отодвинув датчик, свести сдавление к минимуму.

  5. До начала измерения желательно выявить спонтанные сокращения ШМ, наблюдая примерно 30 сек .

  6. Длину сомкнутой части ЦК следует измерять по прямой линии, проведенной от внутреннего зева к наружному, причем эта ось может не совпадать с осью тела женщины.

  7. Увеличение ультразвукового изображения необходимо, причем изображение ШМ должно занимать не менее 50 - 75% площади экрана ультразвукового прибора.

  8. Продолжительность исследования должна составлять 3 - 5 мин.

  9. Необходимо выполнить несколько измерений (минимум три) за 5-минутный период; в качестве окончательного результата выбирают наименьшее значение.

  Если длина ШМ >25 мм, более чем у половины пациенток она будет изогнутой. При этом стандартный метод измерения - по прямой линии - приведет к недооценке длины ШМ. Тем не менее, данное обстоятельство не имеет клинического значения, поскольку у этих пациенток, независимо от точности измерения, риск ИЦН низкий.

  В группе высокого риска у пациенток с длиной ЦК <16 мм ШМ всегда будет прямой.

  Такие диагностические тесты, как измерение воронкообразного расширения внутреннего зева при сохранной длине ШМ, надавливание на дно матки, покашливание, не имеют диагностического значения.

  Измерение длины ШМ при трансабдоминальном сканировании может быть использовано в качестве начальной оценки, но следует иметь в виду, что этот способ имеет тенденцию увеличивать длину ШМ, особенно при ее укорочении.

  В качестве альтернативы трансвагинальной УЗ-цервикометрии возможно трансперинеальное сканирование: датчик помещают на промежность и передвигают вплоть до полной визуализации наружного и внутреннего отверстия ЦК. Размещение датчика происходит дальше от ШМ, чем при трансвагинальном сканировании, что ухудшает цервикальную визуализацию. В 95% наблюдений разница между измерениями при трансвагинальном и трансперинеальном сканировании составляет +/- 5 мм, что чрезвычайно критично для достоверности диагностического критерия "менее 25 мм".

• Не рекомендовано УЗИ ШМ (УЗ-цервикометрия) пациенткам с цервикальным серкляжем, ПРПО и предлежанием плаценты, установленным пессарием

Основными методами лечения ИЦН являются: комбинация акушерского разгружающего пессария или серкляжа с препаратами прогестерона вагинально при отсутствии противопоказаний к назначению препаратов прогестерона.

Немедикаментозные методы

Акушерский разгружающий пессарий (с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходов)

• Пациенткам с одноплодной беременностью с поздним выкидышем или ПР в анамнезе.

  Вводится с 12 до 37 недель беременности, и является предпочтительным методом после 24 недель беременности.

• Пациенткам с многоплодной беременностью.

  Вводится с 12 до 34 недель беременности, и является предпочтительным методом при многоплодной беременности.

Противопоказания к введению акушерского разгружающего пессария:

• начавшиеся ПР

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Нет необходимости периодического извлечения и санационной обработки (замены) акушерского разгружающего пессария.

Медикаментозные методы

• Препараты прогестерона вагинально по 200 мг/сутки до 34 недель беременности - при одноплодной или многоплодной беременности с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходов

• Беременные, получающие дидрогестерон по показаниям, при развитии ИЦН могут продолжить его прием до 20 недель беременности с последующим переходом на вагинальный прогестерон после 20 недель

• Антибиотикопрофилактика препаратами системного действия (широкого спектра) - при наложении швов на ШМ (серкляже) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений:

  • комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пенициллины - ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота)

  • другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефазолин, цефуроксим)

• Антибактериальная терапия препаратами системного действия (широкого спектра) в экстренном порядке в течение 5-7 дней - при пролабировании плодного пузыря и наложении швов на ШМ (серкляже) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений:

  • комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пенициллины - ампициллин, ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота)

  • другие бета-лактамные антибактериальные препараты. Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить через 48-72 часа после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии

Хирургические методы лечения

• Пластика шейки матки (лапароскопическим (предпочтительнее) или лапаротомным доступом) - на прегравидарном этапе (предпочтительнее) или в сроках беременности с 10 до 14 недель пациентке с ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности

  Трансабдоминальный серкляж

  Трансабдоминальный серкляж является технически более сложным, сопровождается большим числом осложнений (раневая инфекция, кровотечение).

  Показания для трансабдоминального серкляжа:

  • при наличии не менее 2-х неудачных попыток трансвагинального серкляжа

  • анатомия ШМ, не позволяющая разместить вагинальный шов (например, после петлевой электроэксцизии ШМ (LLETZ) или конус-биопсии)

  • после трахелэктомии

  Серкляж проводится врачом-акушером-гинекологом, обладающим высокой хирургической подготовкой и техникой выполнения лапароскопических операций. Для серкляжа используется нерассасывающаяся лента или гибкий тонкий зонд, накрученный на конусовидную иглу Майо №4 (обеспечивает большую эластичность). Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения ЦК расширителями Гегара №5. Снятие трансабдоминально наложенного шва на ШМ в большинстве случаев невозможно, в связи с прорастанием этой области окружающими тканями, в связи с чем, рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения, в том числе во 2-м триместре беременности, даже в случае неблагоприятного перинатального исхода. Шов может оставаться на месте при последующих беременностях.

• Наложение швов на шейку матки (серкляж) (как альтернативный метод для акушерского разгружающего пессария) - пациентке с одноплодной беременностью с поздним выкидышем или ПР в анамнезе при интактных плодных оболочках с целью снижения риска выкидыша или ПР и улучшения перинатальных исходовПроводится в 12/0 - 26/6 недель беременности. Серкляж может быть выполнен экстренно, когда у пациентки наблюдается укорочение ШМ ≤15 мм, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия ШМ, квалификации врача-акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 24/0 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-го уровня. Серкляж предпочтителен у беременных с ИЦН и числом поздних выкидышей и ПР в анамнезе ≥2.

• Наложение швов на шейку матки (серкляж) при многоплодной беременности возможно:

  • при многоплодной беременности двойней и укорочением ШМ ≤15 мм или расширением ЦК ≥10 мм по данным УЗ-цервикометрии

  • при ИЦН у пациенток с поздними выкидышами и ПР в анамнезе, и при беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом

• Не рекомендовано наложение швов на ШМ (серкляж) при:

  • многоплодной беременности рутинно с целью профилактики выкидыша и ПР

  • наличии признаков инфекции

  • кровотечении из влагалища

  • симптомах угрожающего выкидыша или ПР

• Антенатальная профилактика РДС плода - при наложении швов на ШМ (серкляже) в сроке беременности ≥24 недель, учитывая высокий риск ПР

  Профилактика РДС плода

  • бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или

  • дексаметазон внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг)

  Максимальный эффект отмечается на 2–7 сутки от начала профилактики. Если не удается провести полный курс - все равно начинать профилактику РДС плода (доказан эффект «неполной дозы»). Профилактику РДС плода не следует проводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней.

• После наложения швов на ШМ (серкляжа) с целью обезболивания, противовоспалительного и токолитического эффекта после 22 недель беременности:

  Индометацин 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

  Противопоказания:

  • нарушения свертываемости крови

  • повышенная кровоточивость

  • нарушение функции печени

  • язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки

  • бронхиальная астма

  • повышенная чувствительность к аспирину

  • задержка роста плода

  • пороки развития почек у плода

  Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии.

  Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель.

• Антирезусный иммуноглобулин человека - пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при неустановленном неинвазивным методом резус-принадлежности плода, при отсутствии резус-изоиммунизации после наложения швов на ШМ (серкляжа)

• Адекватное анестезиологическое обеспечение при наложении швов на ШМ (серкляже): нейроаксиальная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), общая анестезияСуществуют убедительные доказательства того, что ни один из указанных видов анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции. Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии не следует вводить гипербарические растворы местных анестетиков. Анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких. После 20 недель гестации (при многоплодной беременности - раньше) может возникать синдром аорто-кавальной компрессии, с учетом чего следует выбирать положение тела пациентки при оперативном вмешательстве. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25-27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина 5-10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина 5-7,5 мг, для лидокаина 20-40 мг. Применение эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезии рутинно не рекомендуется, показания определяются индивидуально. При проведении общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию с путем использования лицевой маски, ларингеальной маски или путем проведения эндотрахеальной анестезии. В качестве анестетиков используются пропофол (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия, фентанил и кетамин.

• С целью своевременной диагностики укорочения ШМ:

  • УЗИ плода и УЗИ ШМ (УЗ-цервикометрию) в 18-20/6 недель

  • УЗИ ШМ (УЗ-цервикометрия) с 15-16 до 24 недель с кратностью 1 раз в 1-2 недели - беременным группы высокого риска позднего выкидыша и ПР

Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по Макдональду"

"__" ____________ 20__ года __ ч __ мин

Под ___________________________ анестезией после обработки ________________ наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована окончатыми щипцами. На уровне сводов в подслизистом слое шейки матки произведено наложение _________________ нити на шейку матки по методу Макдональда. Узел на 12 часах в переднем своде влагалища. Туалет слизистой оболочки влагалища. Обработка влагалища раствором антисептика. Кровопотеря _______________ мл.

Особенности операции: _________________________________________________________

Врач ___________________________

Операционная сестра ____________________

Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой"

"__" ____________ 201_ года __ ч __ мин

Под ____________________ анестезией после обработки ______________________ наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована окончатыми щипцами за переднюю и заднюю губы, мобилизована. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки наложены два П-образных шва ________________________ нитями по методу А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой. Концы нитей взяты на зажимы, дозированно затянуты и завязаны. Туалет слизистой оболочки влагалища. Обработка влагалища раствором антисептика. Кровопотеря ________________ мл.

Особенности операции: _________________________________________________________

Врач _____________________________

Операционная сестра _______________________

Методика наложения швов на ШМ (серкляжа)

Виды серкляжа:

• профилактический (elective, основанный на анамнестических данных)

• лечебный (emergent, основанный на результатах УЗ-цервикометрии)

• экстренный (rescue, при пролабировании плодного пузыря)

Условия для проведения серкляжа:

• Лейкоциты <15 000/мл

• Уровень C-реактивного белка <5 нг/дл

• Нет ПРПО

• Нет родовой деятельности

• Нет ВЗОМТ

• Нормальная температура тела

• Нет РДС плода

• Получено и письменно запротоколировано информированное согласие женщины

Серкляж может быть проведен вагинальным либо абдоминальным доступом. Вагинальный доступ является предпочтительным, в связи с меньшим числом осложнений.

Техника вагинального серкляжа предусматривает три основных метода:

• наложение шва без диссекции тканей (метод Макдональда)

• двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева (метод Любимовой в модификации Мамедалиевой)

• подслизистый шов (так называемый высокий цервикальный шов) с отслаиванием мочевого пузыря (метод Широдкара), применяют крайне редко в связи с высокой травматичностью, в настоящее время имеет историческое значение

Используется нерассасывающийся шовный материал в виде нитей или ленты. Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения цервикального канала расширителем Гегара №5.

Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо конкретного метода или шовного материала над прочими.

Метод Макдональда

Шов накладывают так близко, как это технически возможно, на стыке ШМ с влагалищем, без рассечения тканей (рис. 1).Рис. 1. Метод Макдональда

Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой

Шов накладывают на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцервикс. Отступив на 0,5 см вправо от средней линии, ШМ прокалывают иглой с синтетической нитью через всю толщу, проводя выкол в задней части свода влагалища. Вторым стежком прокалывают слизистую оболочку и часть толщи ШМ, делая вкол на 0,5 см левее средней линии. Вторую синтетическую нить размещают симметрично: в правую латеральную часть ШМ через всю толщу, затем в передней части свода влагалища на 0,5 см левее средней линии (рис. 2).Рис 2. Схема. Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой

Нет данных, указывающих на преимущество одной техники перед другой, поэтому, выбор метода осуществляет хирург по своему усмотрению.

Осложнения серкляжа:

• хориоамнионит

• ПРПО

• смещение шва

• ПР

• дистоция ШМ

• разрыв ШМ

• формирование шеечно-влагалищного свища

Риск и характер осложнений зависит от того, наложен серкляж профилактически или экстренно (при выявлении пролабирования плодного пузыря).

Серкляж связан с увеличением потребности в медицинских вмешательствах (госпитализациях, введениях токолитиков). Подтвержден более высокий уровень кесарева сеченя а также вдвое повышенный (в сравнении с общепопуляционным) риск лихорадки и сепсиса в послеродовой период у пациенток этой группы.

Рекомендовано удаление фиксирующего материала (шва или ленты) в 36 - 37 недель беременности. Вмешательство возможно без анестезии. При начале родовой деятельности шов или ленту нужно удалить, как можно раньше. Если это неосуществимо (например, вследствие прорезывания шва), шов удаляют после родов.

При ПР и отсутствии реакции на токолиз и/или подозрении на воспалительные осложнения показано немедленное удаление серкляжа.

В случае ПРПО при нормальных значениях С-реактивного белка (<5 нг/дл) и отсутствии клинических признаков хориоамнионита возможно отложенное удаление шва на период проведения курса профилактики РДС плода (48 ч) в сроке до 34 недель.

Технология ультразвуковой цервикометрии

1. УЗ-цервикометрию следует проводить в положении женщины лежа.

2. Мочевой пузырь должен быть пустым - полный мочевой пузырь "удлиняет" ШМ.

3. Датчик помещают в передний свод влагалища.

4. Следует минимизировать давление датчика на ШМ. Чтобы правильно сориентироваться, в начале цервикометрии следует немного надавить датчиком на ШМ, а затем, отодвинув датчик, свести сдавление к минимуму.

5. До начала измерения желательно выявить спонтанные сокращения ШМ, наблюдая примерно 30 сек .

6. Длину сомкнутой части ЦК следует измерять по прямой линии, проведенной от внутреннего зева к наружному, причем эта ось может не совпадать с осью тела женщины.

7. Увеличение ультразвукового изображения необходимо, причем изображение ШМ должно занимать не менее 50 - 75% площади экрана ультразвукового прибора.

8. Продолжительность исследования должна составлять 3 - 5 мин.

9. Необходимо выполнить несколько измерений (минимум три) за 5-минутный период; в качестве окончательного результата выбирают наименьшее значение.

Если длина ШМ >25 мм, более чем у половины пациенток она будет изогнутой. При этом стандартный метод измерения - по прямой линии - приведет к недооценке длины ШМ. Тем не менее, данное обстоятельство не имеет клинического значения, поскольку у этих пациенток, независимо от точности измерения, риск ИЦН низкий.

В группе высокого риска у пациенток с длиной ЦК <16 мм ШМ всегда будет прямой.

Такие диагностические тесты, как измерение воронкообразного расширения внутреннего зева при сохранной длине ШМ, надавливание на дно матки, покашливание, не имеют диагностического значения.

Измерение длины ШМ при трансабдоминальном сканировании может быть использовано в качестве начальной оценки, но следует иметь в виду, что этот способ имеет тенденцию увеличивать длину ШМ, особенно при ее укорочении.

В качестве альтернативы трансвагинальной УЗ-цервикометрии возможно трансперинеальное сканирование: датчик помещают на промежность и передвигают вплоть до полной визуализации наружного и внутреннего отверстия ЦК. Размещение датчика происходит дальше от ШМ, чем при трансвагинальном сканировании, что ухудшает цервикальную визуализацию. В 95% наблюдений разница между измерениями при трансвагинальном и трансперинеальном сканировании составляет +/- 5 мм, что чрезвычайно критично для достоверности диагностического критерия "менее 25 мм".

Высокий риск очень ранних ПР диктует необходимость лечения данных пациенток в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля 3-го уровня, а при отсутствии возможности, в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля 2-го уровня, имеющих отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Показания для госпитализации в стационар у беременных с ИЦН:

• необходимость хирургической коррекции ИЦН

• угрожающие ПР

• ПРПО

Показания к выписке пациентки из стационара:

• после родов (см. клинические рекомендации «Послеродовая помощь и обследование»)

• после купирования симптомов угрожающего выкидыша, угрожающих ПР, ИЦН с прогрессирующей беременностью (см. клинические рекомендации «Выкидыш», «Преждевременные роды»)

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это неспособность шейки матки выполнять свою запирательную функцию во время беременности, в результате чего могут произойти выкидыш или преждевременные роды.

Причин для этого состояния много, среди них: слабость соединительной ткани, воспаление, генетическая предрасположенность, повышенная нагрузка на шейку матки (например, если Вы вынашиваете близнецов), врожденные особенности матки и шейки матки. Есть ситуации, когда шейка матки была повреждена в результате родов, абортов, выкидышей или операций в связи с дисплазией шейки матки.

Какова бы не была причина, в результате шейка матки укорачивается и по мере прогрессирования беременности может раскрыться. Это опасно, так как может приводить к позднему выкидышу или преждевременным родам.

Обычно состояние шейки матки оценивают на ультразвуковых скринингах.

Но есть ситуации, когда врач может назначить Вам дополнительные исследования, если у Вас уже были проблемы с вынашиванием предыдущей беременности.  В таком случае будет необходимо прийти на дополнительное УЗ исследование для измерение длины шейки матки вагинальным датчиком.

В случае, если укорочение шейки матки будет прогрессировать, Вам предложат введение во влагалище своеобразного «кольца» - пессария. Акушерский пессарий - метод выбора лечения ИЦН после 24 недель беременности и при многоплодной беременности, в этом случае он наиболее безопасен.

Альтернативой пессарию является наложение швов на шейку матки. Которое проводится в стационаре. Эта операция проводится с применением обезболивания, занимает около 15 минут. В результате шейку матки «держат» специальные швы, которые поддерживают ее функцию до 36-37 недель беременности. По достижении данного срока Вас пригласят для снятия швов с шейки матки.  Эта манипуляция проводится амбулаторно, без обезболивания и обычно занимает несколько минут.

Какой бы способ Вы с врачом не предпочли, нужно помнить, что беременность, осложненная ИЦН - это беременность повышенного риска, поэтому необходимо побольше отдыхать, не поднимать тяжести, избегать тепловых процедур. Если появляются кровянистые или жидкие выделения из влагалища, схватки, боли внизу живота или во влагалище необходимо срочно вызвать скорую помощь для госпитализации. Если роды начались - шов или акушерский пессарий удаляется из влагалища.

В целом, при своевременной диагностике и лечении в подавляющем большинстве случаев удается доносить беременность и родить здорового ребенка.