Привычный выкидыш

N96 - Привычный выкидыш

О26.2 - Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

АФС - антифосфолипидный синдром

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

НИПТ - неинвазивное пренатальное тестирование

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ПВ - привычный выкидыш

ПР - преждевременные роды

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УВ - угрожающий выкидыш

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХА - хромосомная анеуплоидия

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Привычный выкидыш (ПВ) - наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель.

Угрожающий выкидыш (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ.

Среди причин ПВ выделяют:

• генетические (3-6%)

• анатомические (10-16%)

• инфекционно-воспалительные (10-15%)

• эндокринные (12-15%)

• аутоиммунные (до 15%)

• тромбофилические (10%)

При отсутствии выявленных факторов выделяют:

• идиопатический ПВ (15-50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ (5-10%).

ПВ полиэтиологичен, у одной супружеской пары могут иметь место нескольких причин, поэтому выявление одной из них не должно быть основанием для отказа от обследования в полном объёме.

Хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода является наиболее частой причиной выкидыша в 1-м триместре беременности. Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/плода были ХА. Риск трисомии у эмбриона/плода в результате ХА возрастает по мере увеличения возраста матери. Наиболее распространенной причиной выкидыша является трисомия по 16 хромосоме, второе место занимает трисомия по 22 хромосоме. Триплоидия обнаружена приблизительно у 15% плодов с аномалиями по данным цитогенетического исследования. На долю моносомии по X-хромосоме приходится приблизительно 20% выкидышей, происходящих в 1-м триместре беременности. Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена.

Причины и факторы риска ПВ:

• возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет

• ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2)

• избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки)

• употребление алкоголя и наркотиков

• курение (>10 сигарет в день)

• неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью

• хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия, ревматические заболевания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, железодефицитная анемия

• острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулез;

• заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии

• искусственные аборты и выкидыши в анамнезе

• трубный фактор бесплодия

• беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий

• наличие в семье случаев мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза, ПВ, преждевременных родов (ПР)

• бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

• воспалительные заболевания мочевых путей

• хронический эндометрит

• нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом, недостаточностью лютеновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией

Диагноз основывается на анамнестических данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей.

Оценка факторов риска ПВ с целью их возможного устранения.

ДОБАВИТЬ ФАКТОРЫ РИСКА????

Распространенность ПВ в популяции составляет 1-5%. Около 80% ПВ выкидышей происходит до 12 недель беременности.

Риск повторного выкидыша после 1-го выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%. Прогноз вынашивания беременности зависит от возраста женщины и наличия родов в анамнезе: у рожавших женщин риск выкидыша ниже.

Обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

Первичный ПВ - выкидыши происходят, начиная с 1-й беременности, в анамнезе нет родов.

Вторичный ПВ - выкидыши происходят после, как минимум, одних родов.

Третичный ПВ - выкидыши предшествуют выношенной беременности, а затем вновь происходят после родов.

Основная жалоба партнеров с ПВ: невозможность деторождения.

Вне беременности пациентки с ПВ могут не предъявлять жалоб.

Возможны жалобы, характерные для патологии, приводящей к реализации ПВ:

• нарушения менструального цикла – скудные менструации, нерегулярный характер менструаций (при гормональных нарушениях, анатомических причинах ПВ)

• боли внизу живота

• дизурические явления

• диспареунию

• изменение характера выделений из половых путей

• зуд в области наружных половых органов (жалобы характерные для ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза)

• нарушения функции соседних органов (при миоме матки больших размеров) и др.

• отсутствие наступления беременности после ПВ, как проявление вторичного бесплодия

Наиболее частые клинические проявления выкидыша:

• боли внизу живота или в пояснице спастического характера

• кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации

• ощущения давления во влагалище

• выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности)

Пациенты с ПВ составляют группу риска по реализации вторичного бесплодия после 3-й потери беременности.

• Консультация врача- генетика:

  • на прегравидарном этапе - пациентке с ПВ и ее партнера с изменениями в кариотипе с целью определения дальнейшей тактики ведения

  • во время беременности - пациентке с ПВ и высоким риском ХА по данным скрининга с целью определения показаний к инвазивной пренатальной диагностике с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования

• Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) после 10 недель беременности - следует рассмотреть при отклонении биохимических маркеров при нормальных результатах УЗИ плода у пациенток с ПВОтклонение биохимических маркеров от нормативных показателей при скрининге 1-го триместра у беременных с ПВ могут быть обусловлены особенностями плацентации в условиях УВ и приемом лекарственных препаратов. Проведение НИПТ у пациенток с ПВ позволяет оптимизировать тактику ведения беременности, избежать необоснованного инвазивного вмешательства в условиях УВ и, напротив, вовремя провести инвазивное вмешательство при положительных результатах НИПТ.

• Консультация врача-эндокринолога пациентки с ПВ на прегравидарном этапе и эндокринными заболеваниями с целью коррекции выявленных нарушений

• Консультация врача-уролога партнера пациентки на прегравидарном этапе с целью установления причины ПВ

При установлении причины ПВ лечение осуществляется согласно клиническим рекомендациям по соответствующим заболеваниям и состояниям.

Немедикаментозные методы лечения

На прегравидарном этапе и во время беременности:

• нормализация массы тела пациентке c избыточной массой тела, ожирением или дефицитом массы тела. Оптимальный ИМТ составляет 19-25 кг/м2 (снижение частоты наступления клинической беременности, повышенный риск выкидыша и ПВ, акушерские и перинатальные осложнения)

• отказ от курения (мертворождение, предлежание плаценты, ПР, низкая масса тела при рождении и врожденные пороки развития плода)

• отказ от приема алкоголя (алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития)

• правильное питание: отказ от строгого вегетарианства, от потребления рафинированной пищи, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и снижение потребления кофеинаВегетарианство во время беременности увеличивает риск задержки роста плода. Большое количество кофеина (более 300 мг/сутки) увеличивает риск выкидыша и рождения маловесных детей. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью, содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна.

Медикаментозные методы лечения

• Дидрогестерон или препараты прогестерона до 20 недель беременностиДанные препараты обычно назначают со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м визите во время беременности.

• Препараты гепарина в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности до ее завершения и 6 недель послеродового периода - при подтвержденном АФС

• Ацетилсалициловая кислота перорально с 12 до 36 недель беременности по 100 мг/сутки - при АФС

• Не рекомендовано рутинно назначать препараты группы гепарина пациентке с ПВ неясного генеза без факторов риска ТЭО с целью профилактики выкидыша

• Препараты железа - при латентном дефиците железаНазначение препаратов железа способствует снижению риска ряда осложнений беременности (ранних ПР (до 34 недели), анемии, послеродовых инфекций, низкого веса при рождении) и не связано со значимыми рисками побочных эффектов.

• Комплексная антибактериальная терапия на прегравидарном этапе пациентке с  хроническим эндометритом, подтвержденном при гистологическом исследованииДоксициклин, а в случае персистиующего эндометрита (сохранение плазматических клеток при гистологическом исследовании) - ципрофлоксацин с/без метронидазола.

Хирургические методы лечения

На прегравидарном этапе пациентке с ПВ:

• Гистероскопия (для лечения внутриматочной патологии)

• Лапароскопия (для гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения)

• Абдоминальный серкляж ШМ (предпочтительнее лапароскопическим доступом) - пациенткам с ПВ и ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности. Абдоминальный серкляж также может рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность.

Методы профилактики должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»

• Консультация врача -психотерапевта пациентке с ПВ и признаками реактивной депрессии с целью определения необходимости терапии

Первичная профилактика ПВ:

• планирование беременности в возрасте до 35 лет

• предотвращение искусственных абортов

• предотвращение инструментального удаления элементов плодного яйца

• лечение ИППП, эндометрита и других воспалительных заболеваний органов малого таза

Вторичная профилактика ПВ:

• своевременное обследование пациенток с ПВ

• выявление и устранение причин, приводящих к неоднократным гестационным потерям для предотвращения репродуктивных нарушений в будущем

Показания для госпитализации в стационар у беременных с ПВ:

• УВ

• необходимость хирургической коррекции ИЦН

• угрожающие ПР

• преждевременный разрыв плодных оболочек

Показаниями для выписки из стационара: купирование симптомов УВ, угрожающих ПР, ИЦН при прогрессировании беременности (см. клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)», «Преждевременные роды и родоразрешение», «Истмико-цервикальная недостаточность»).

Обследования на прегравидарном этапе пациенткам с ПВ:

• Цитогенетическое исследование (кариотип) (назначается после оценки факторов риска) - пациентке и партнеру с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроекЧастота сбалансированных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий) в популяции составляет 0,3-0,6%, у пар с ПВ достигает 6-7%. При наличии у одного или обоих партнеров сбалансированных хромосомных перестроек прогноз для потомства будет зависеть от вида хромосомной перестройки и пола носителя.  Риск хромосомной патологии для плода может колебаться от 1 до 100%.

• Тиреотропный гормон и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови - с целью диагностики гипотиреоза или гипертиреоза, аутоиммунного тиреиодитаМанифестная форма гипертиреоза и гипотиреоза ассоциированы с повышенной частотой ПВ. Достигнут консенсус в отношении того, что значения тиреотропного гормона >2,5 МЕ/л находятся за пределами нормы.

• Пролактин в крови - при признаках гиперпролактинемии (олиго/аменорея, галакторея) с целью диагностики гиперпролактинемии

• Глюкоза в крови - с целью диагностики сахарного диабета

• Общий анализ крови и исследование уровня ферритина в крови - с целью диагностики анемии и железодефицитного состоянияРаннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска ранних потерь беременности и негативных перинатальных исходов. Показана обратная корреляция уровня ферритина в сыворотке крови женщин и числа потерь беременностей на ранних сроках.

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков - с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний

• Спермограмма партнера пациентки с целью уточнения причин ПВ

• Иммуногистохимическое исследование эндометрия для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138 при биопсии эндометрия - пациентке с идиопатическим ПВ, повторными неудачами имплантации после переноса эмбриона в программах вспомогательных репродуктивных технологий и/или УЗ признаками хронического эндометрита с целью уточнения причины ПВ

На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности с целью уточнения причины ПВ:

• Определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение волчаночного антикоагулянта в крови - с целью диагностики АФСИсследование должно быть выполнено дважды с интервалом в 12 недель. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС.

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей ИППП ( Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВНаличие возбудителей ИППП увеличивает риск выкидыша при наступлении беременности.

• Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии

Рутинно не рекомендованы исследования:

• Пролактин в крови

• Андрогены в крови с целью уточнения причины ПВОбследование на андрогены (исследование уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, индекса свободных андрогенов, 17-гидроксипрогестерона в крови) проводится при наличии признаков синдрома поликистозных яичников или клинических проявлений гиперандрогении (алопеция, акне, гирсутизм, олигоменорея, аменорея).

• Прогестерон в крови во 2-й фазе менструального цикла с целью уточнения причины ПВУровень прогестерона во 2-й фазе менструального цикла отличается вариабельностью, так как секреция данного гормона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов. Уровень прогестерона ≥10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, но не является достоверным признаком отсутствия НЛФ, что создает трудности в интерпретации результатов. В связи с рекомендуемым назначением гестагенов пациенткам с ПВ нет необходимости в определении прогестерона вне беременности для выявления НЛФ.

• Иммунологическе и иммуногенетическе тесты с целью уточнения причины ПВИсследования аллоиммунных факторов, таких как соотношение Th1-/Th2-лимфоцитов или T4-/T8-лимфоцитов, анализ содержания NK клеток в периферической крови и децидуальной ткани, исследование цитотоксичности NK-клеток, функциональной активности лимфоцитов, молекулярно-генетическое исследование с определением неклассических кластеров HLA или рецепторов семейств KIR, а также типирование HLA, определение антиспермальных, антинуклеарных, анти-HLA антител, уровней цитокинов и их полиморфизмов женщинам с ПВ без признаков аутоиммунного заболевания, на настоящий день не имеет доказательной базы. Обследование на аллоиммунные и редкие аутоиммунные факторы ПВ может быть проведено в специализированных центрах, имеющих опыт работы с парами с идиопатическим ПВ.

• Биопсия эндометрия с целью уточнения причины ПВ

• Цитогенетическое исследование (кариотип) абортивного материала методом молекулярного кариотипирования - в случае потери беременности с целью выявления ХА у эмбриона/плода (при наличии возможности забора тканей)

На прегравидарном этапе пациенткам с ПВ:

• УЗИ матки и придатков (предпочтительно 3D УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла и в секреторную фазу цикла с целью выявления патологии внутренних половых органов, определения толщины эндометрия

• Гистероскопия - при возможности, по показаниям

• Гистеросальпингография (ГСГ) - с ПВ неясного генеза с целью оценки аномалий развития матки, образований в полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии), диагностики генитального туберкулеза

• Эхогистеросальпингоскопия контрастная - с целью оценки аномалий развития матки и образований в полости матки.

• Магниторезонансная томография ОМТ (по показаниям) - для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, оценки состоятельности рубца на матке

Во время беременности пациенткам с ПВ:

• УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с целью своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточностиДлина шейки матки ≤25мм до 34 недель беременности является прогностическим фактором ПР. В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96%  для диагноза ПР.

Если у партнеров прерывается 2 и более беременности в сроках до 22 недель, то врачи называют эту патологию привычным выкидышем (ПВ). Среди всех пар ПВ встречается с частотой 3-5%. Вероятность выкидыша увеличивается с возрастом женщины и с возрастанием числа прервавшихся беременностей. Так, после первого выкидыша шансы успешного вынашивания беременности составляет около 85%, а после 3 неудач падает до 38-50% в зависимости от возраста и наличия родов в анамнезе.

Здоровый образ жизни, отказ от курения и избыточного употребления алкоголя, правильное питание, нормальная масса тела увеличивают вероятность успешного вынашивания беременности.

Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления и вынашивания беременности.

Во время беременности потребление кофеина более 200-300 мг (2-3 чашки) увеличивает риск самопроизвольных выкидышей, но не влияет на риск врожденных аномалий плода.

Обследование для выявления причин ПВ проводят в поликлинике, женщине необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу. Если будет необходимость, врач-акушер-гинеколог направит пациентку к другим специалистам: врачу-эндокринологу, врачу-дерматовенерологу, врачу-терапевту, врачу-генетику.

Обследование вне беременности включает:

• беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении, обстоятельствах при которых произошло самопроизвольное прерывание беременности;

• исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем;

• определение аутоиммунных маркеров;

• оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры и форма матки, длина шейки матки, количество фолликулов в яичниках);

• оценку уровня гормонов.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы. Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог.

По результатам обследования врач может назначить лечение, дать советы по правильному образу жизни, особенностям питания.

Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение.

При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии, перегородка в матке) необходимо проведение хирургической гистероскопии с лапароскопической ассистенцией. Хирургическое лечение способствует устранению препятствий в полости матки для прикрепления плодного яйца и способствует успешному течению беременности.

При наступлении беременности самым частым осложнением, является угрожающий выкидыш, который проявляется болями и кровянистыми выделениями из влагалища. При возникновении данного осложнения необходимо срочно обратиться к врачу. Врач проведет осмотр и ультразвуковое исследование для определения клинической ситуации, при необходимости предложит Вам госпитализацию в стационар. Если срок беременности более 10 недель и кровянистые выделения из влагалища обильные, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь и Вас госпитализируют в стационар в экстренном порядке.

В 12 недель беременности Вам предложат провести скрининг первого триместра. Этот метод имеет очень важное значение у женщин с ПВ, так как позволяет получить информацию о развитии плода, длине шейки матки, а также возможных рисках осложнений во время беременности. Исходя из результатов скрининга, Вам могут предложить консультацию врача-генетика для решения вопросов о необходимости пренатальной диагностики.

Очень важно регулярно посещать врача во время беременности, выполнять назначения, касающиеся обследования и приема лекарственных препаратов. При необходимости, в случае укорочения шейки матки, Вам могут предложить зашивание шейки матки или введение во влагалище акушерского пессария. Эти мероприятия безопасны и направлены на пролонгирование беременности.

При соблюдении рекомендаций и регулярном наблюдении у Вас есть все шансы родить доношенного и здорового ребенка.