Искусственный аборт (медицинский аборт)

O04 (O04.0-O04.1, О04.3-О04.6, О04.8-О04.9) - Медицинский аборт

O06 (O06.0 – O06.1, O06.3 – O06.6, O06.8-O06.9) - Аборт неуточненный

O07 (O07.0-O07.1, О07.3-О07.6, О07.8-О07.9) - Неудачная попытка аборта

О35 (О35.0 – О35.9) - Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода

ОАК - общий (клинический) анализ крови

КТР - копчико-теменной размер

УЗИ - ультразвуковое исследование

β –ХГЧ - β – субъединица хорионического гонадотропина человека

ШМ - шейка матки

ЭКГ - электрокардиограмма

Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Термин применяется в отношении как маточной, так и эктопической беременности.

Искусственный аборт (медицинский аборт) – искусственное прерывание беременности до 21/6 недель включительно.

Искусственный аборт (медицинский аборт) проводится:

• по медицинским показаниям со стороны матери (когда пролонгирование беременности ассоциировано с высоким риском материнской смерти) или со стороны плода (при некорректируемых заболеваниях плода, несовместимых с жизнью и/или с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья) (независимо от срока беременности)

• по социальным показаниям (до 21/6 недель беременности включительно)

• по настойчивому желанию женщины при условии обязательного проведения профессионального психологического консультирования в кабинете медико-социальной помощи женской консультации или в центре медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (до 11/6 недель беременности включительно)

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Социальные показания для искусственного аборта определяются Правительством Российской Федерации

По данным Федеральной службы государственной статистики в 2022 г. число прерываний беременности составило 503 809 случаев. Согласно данным Росстата (форма №13 федерального государственного статистического наблюдения) в 2022 г. в РФ доля медицинских абортов легальных до 12 недель от общего числа прерываний беременности до 22 недель составила 45,5%, из них медикаментозным методом 46,8%, а доля медицинских абортов по медицинским показаниям в 12-216 недели беременности составила 2,3%, из них медикаментозным методом - 64,3%.

По сроку беременности:

• до 11/6 недель беременности

• с 12/0 по 21/6 недель беременности

По методу:

• медикаментозный аборт

• хирургический аборт

Оценка жалоб и анамнеза пациентки с целью исключения противопоказаний к медицинскому аборту.

Противопоказания для медицинского аборта определяются:

• в зависимости от состояния беременной

• срока и локализации беременности

• показаний к ее прерыванию

• переносимости применяемых медикаментозных препаратов

• наличия острых инфекционных и воспалительных заболеваний

При наличии противопоказаний вопрос решается индивидуально консилиумом врачей с учетом срока беременности и возможностей (условий) медицинской организации, в которой прерывается беременность.

• Визуальный осмотр терапевтический

• Термометрия общая

• Измерение частоты сердцебиения

• Измерение частоты дыхания

• Измерение артериального давления на периферических артериях дважды:

  • при обращении пациентки по поводу аборта с целью оценки общего состояния и исключения противопоказаний к аборту

  • после аборта (через 10-15 дней) с целью оценки общего состояния и исключения осложнений аборта

• Определение срока беременности по дате последней менструации и данным УЗИ матки и придатков или УЗИ плода с целью выбора способа медицинского аборта

  • в 1-м триместре следует использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода

  • на более позднем сроке (при КТР>84 мм) следует использовать показатель окружности головки плода

• Бимануальное влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах дважды:

  • при обращении пациентки по поводу медицинского аборта - с целью дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища, наличия и характера выделений из влагалища

  • после медицинского аборта (через 10-15 дней) - с целью исключения его осложнений

• Определение группы крови по системе AB0 и резус-фактора перед медицинским абортом с целью проведения при необходимости профилактики резус-изоиммунизации и для готовности к гемотрансфузии (при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности)

• Определение анти(RhD)антител резус-отрицательным пациенткам, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, перед медицинским абортом с целью проведения профилактики резус-изоиммунизации (при отсутствии данного исследования во время настоящей беременности)

• Общий анализ крови и исследование уровня тромбоцитов в крови перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и перед медикаментозным абортом на сроке ≥12/0 недель беременности с целью исключения инфекционно-воспалительных заболеваний, анемии, тромбоцитопении

• Коагулограмма перед хирургическим или медикаментозным абортом на сроке ≥12/0 недель беременности с целью исключения нарушений системы гемостаза

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков перед медицинским абортом с целью исключения инфекционно-воспалительного процесса

• При медицинском аборте по медицинским показаниям со стороны плода - кариотипирование плода (цитогенетическое или молекулярное кариотипирование) c целью верификации хромосомных/генных заболеваний у плода. По результатам кариотипирования плода - консультация врача-генетика

• После хирургического аборта на любом сроке беременности и медикаментозного аборта на сроке ≥12/0 недель беременности - патолого-анатомическое исследование материала ранних и поздних выкидышей с целью подтверждения факта беременности, наличия аномалий плода при прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны плода, исключения трофобластической болезни

• После медицинского аборта - β-ХГЧ в сыворотке крови по показаниям (при клинической картине неполного аборта или подозрении на сочетание с внематочной беременностью) с целью подтверждения факта полного прерывания беременности. Исследование уровня β-ХГЧ целесообразно не ранее чем через 14 дней после медицинского аборта. Диагноз продолжающейся беременности устанавливается на основании значения β-ХГЧ в сыворотке крови или результатах мочевого полуколичественного теста на определение ХГЧ

• УЗИ матки и придатков (до 9/6 недель беременности) или УЗИ плода (после 10/0 недель беременности) перед медицинским абортом с целью диагностики беременности, ее локализации, определения соответствия плодного яйца/эмбриона/плода сроку беременности, наличия сердцебиения эмбриона/плода с демонстрацией пациентке его изображения и сердцебиения (при наличии), наличия и состояния (при его наличии) рубца на матке, расположения хориона/плаценты (предлежания плаценты, прикрепления в области рубца при его наличии)

• ЭКГ перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и медикаментозным абортом на сроке ≥12/0 недель беременности с целью исключения сердечно-сосудистых заболеваний

• УЗИ матки и придатков трансвагинальное (при невозможности – трансабдоминальне или трансректальное) после медицинского аборта по показаниям (при клинической картине неполного аборта или подозрении на сочетание с внематочной беременностью) с целью подтверждения факта полного прерывания беременности.

  Оценка жалоб через 10-15 дней после медицинского аборта. Диагноз продолжающейся беременности устанавливается на основании наличия плодного яйца и/или сердцебиения эмбриона/плода. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение и не является основанием для выбора хирургической тактики

• Консультация врача-терапевта перед хирургическим абортом на любом сроке беременности и медикаментозным абортом на сроке ≥12/0 недель беременности с целью оценки электрокардиограммы, исключения соматических заболеваний и противопоказаний к аборту

Немедикаментозные методы

• При медицинском аборте в срок ≥12/0 недель с целью подготовки ШМ - гигроскопический расширитель цервикального канала DILAPAN-S или комплект палочек из ламинарии стерильный в течение 12 часов после приема мифепристона или перед прерыванием беременности хирургическим способом

Медикаментозные методы лечения

• При медикаментозном аборте в 1-м триместре при длительности аменореи ≤42 дней:

  • мифепристон 200мг однократно внутрь

    через 36-48 часов

  • мизопростол 400 мкг однократно внутрь

    если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей)

  • мизопростол 400 мкг перорально, вагинально, сублингвально или буккально

• При медикаментозном аборте в 1-м триместре при длительности аменореи >42 дней:

  • мифепристон 200 мг однократно внутрь

    через 24-48 часов

  • мизопростол 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально

    если через 4 часа нет ответа (нет кровяных выделений из половых путей)

  • мизопростол 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально

• При письменно оформленном заявлении с требованием пациентки остановить медикаментозный аборт после приема первой таблетки мифепристона назначение препаратов прогестерона в условиях стационара или дневного стационара. Длительность назначения определяется жизнеспособностью эмбриона/плода по данным УЗИ и течением беременности

  Профилактика и лечение угрожающего и начинающегося выкидыша, связанного с недостаточностью прогестерона:

  • прогестерон внутримышечно 10-25 мг/день

    или

  • прогестерон 200-400 мг/день вагинально

    или

  • 200-600 мг/день перорально

• При медикаментозном аборте в срок 12/0-21/6 недель:

  • мифепристон 200 мг однократно внутрь

    через 24-48 часов

  • мизопростол 800 мкг вагинально, сублингвально или буккально

  • затем по 400 мкг каждые 3 часа после первой дозы до прерывания беременности

    если в течение 24 часов после приема указанной схемы аборт не произошел

  • мифепристон 200 мг однократно внутрь

    через 12 часов

  • мизопростол 400 мкг вагинально, сублингвально или буккально

• Во 2-м триместре беременности в день прерывания беременности (но не ранее, чем через 4 часа), с целью подавления/предотвращения лактации:

  • бромокриптин

    или

  • каберголин

• При хирургическом аборте вне зависимости от риска инфекционно-воспалительных осложнений и при медикаментозном аборте у пациенток группы высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений - антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия с целью профилактики инфекционно-воспалительного процесса:

  за 1 час до вмешательства или сразу после вмешательства

  • доксициклин (100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 30 минут после)

    или

  • азитромицин 500-1000 мг однократно перорально

    или

  • метронидазол (500 мг перорально перед абортом, 500 мг перорально через 4 и 8 часов после)

  • возможно бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины

    При выявлении признаков инфекционно-воспалительного процесса следует назначить противомикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя, не откладывая медицинский аборт на время лечения

• Пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови, беременным от партнера с резус-положительной или неизвестной резус-принадлежностью крови, при отсутствии резус-изоиммунизации в течение 72 часов после медицинского аборта:

  • иммуноглобулин человека антирезус Rho

• Неэффективность медикаментозного аборта (неполный аборт), при условии отсутствия показаний (кровотечение, требующее восполнения компонентами крови) для немедленной инструментальной ревизии полости матки (с целью гемостаза и/или при наличии признаков инфекции):

  • мизопростол 400 мкг сублингвально

    или

  • 600 мкг внутрь

    Эффективность лечения неполного аборта мизопростолом составляет 89-99%

    Мизопростол и вакуум-аспирация содержимого полости матки сопоставимы по безопасности и эффективности при лечении неполного аборта

Хирургические методы лечения

• Вакуум-аспирация содержимого полости матки

  • невозможность выполнения медикаментозного аборта до 11/6 недель беременности

  • наличие противопоказаний использования препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности

  • неэффективность медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт)
    Кюретаж признан устаревшим методом хирургического аборта, сопряжен с большим числом осложнений и не относится к рекомендованным хирургическим методам искусственного прерывания беременности до 12 недель

• Дилатация шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (плодоразрушающая операция) под ультразвуковым контролем - при невозможности выполнения медикаментозного аборта на сроке ≥12/0 недель или при наличии противопоказаний к применению препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности

• Гистеротомия - при медицинском аборте на сроке ≥12/0 недель и наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище

  Противопоказания для прерывания беременности через влагалище:

  • полное предлежание плаценты

  • врастание плаценты

  • пороки развития мочеполовой системы с невозможностью прерывания беременности через влагалище

  • кровотечение

• Планирования семьи (контрацепция) для профилактики нежелательной беременности.

  При настойчивом желании пациентки прервать беременность вопросы контрацепции обсуждаются и назначаются до медицинского аборта.

  После прерывании беременности возможно использовать как гормональную контрацепцию (гормональные контрацептивы системного действия, которые могут назначаться перорально, в виде инъекций, в виде подкожных имплантатов влагалищных колец, пластырей), так и внутриматочную контрацепцию.

  Гормональная контрацепция при медицинском аборте медикаментозным методом назначается после приема 1-й таблетки, при медицинском аборте хирургическим методом - сразу после прерывания беременности.

  Внутриматочная контрацепция при искусственном прерывании беременности любым методом назначается после успешного его завершения.

• Консультация психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе) с целью проведения доабортного консультирования. При сохранении беременности сопровождение беременной пациентки психологом должно проводиться во время беременности и в послеродовом периоде.

Показания для госпитализации в стационар:

• медицинский аборт до 11/6 недель беременности при наличии клинически значимых признаков истончения рубца на матке, миоме матки больших размеров, аномалиях развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний

• медицинский аборт в 12/0-21/6 недель беременности

Критерии выписки из стационара: отсутствие осложнений после медицинского аборта.

Рекомендовано госпитализировать пациенток, планирующих прервать беременность, и пациенток с угрозой прерывания беременности, желающих сохранить беременность, в различные отделения гинекологических стационаров или различные палаты при наличии одного отделения.

Алгоритм медицинского аборта в 1-м триместре ≤ 42 дней аменореи (до 5/6 недель беременности)

Алгоритм медицинского аборта в 1-м триместре при аменорее >42 дней аменореи (6/0-11/6 недель беременности)

Алгоритм медицинского аборта в 12/0-21/6 недели беременности

Информация для пациентки при медицинском аборте

Аборт является небезопасной процедурой и сопряжен с риском различных осложнений!

Медицинский аборт может выполняться медикаментозным или хирургическим методом. При хирургическом вмешательстве непосредственно во время операции возможны следующие осложнения: осложнения анестезиологического пособия, травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов, кровотечение, что может потребовать расширения объёма операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др. К осложнениям в послеоперационном периоде относятся: скопление крови и остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключающего удаление матки и др. При выполнении аборта медикаментозным методом также наблюдаются осложнения, такие как остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение, при развитии которых необходимо завершить аборт хирургическим путём.

Отдалёнными последствиями и осложнениями аборта являются: бесплодие, хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки, аденомиоз, нарушение функции яичников, внематочная беременность, невынашивание беременности, различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды, нарушение родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде. Доказана связь аборта с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы нервно-психических расстройств.

Перед принятием окончательного решения о проведении аборта Вы должны обязательно быть проконсультированы психологом/психотерапевтом или другим специалистом, к которому Вас направит лечащий врач для доабортного консультирования. Также Вам будет выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), в ходе которого Вы услышите сердцебиение плода. Вы не должны прибегать к аборту, если точно не уверены, что хотите прервать беременность, или у Вас нет медицинских показаний для этого.

Если аборт проводится до 12 недель без наличия медицинских или социальных показаний (по Вашему настоянию), то его можно выполнить не ранее соблюдения «недели тишины»: 48 часов с момента обращения в медицинскую организацию для искусственного аборта при сроке беременности 4-66 недель или при сроке беременности 10-114 недель, но не позднее окончания 12-й недели беременности, и не ранее 7 дней с момента обращения в медицинскую организацию для искусственного аборта при сроке беременности 7 – 96 недель беременности.

При выполнении медикаментозного аборта до 12 недель Вам будут назначены лекарственные средства, которые надо будет принимать с точностью, указанной Вам лечащим врачом. Данные лекарственные средства вызывают гибель плода, а затем его изгнание из полости матки. После приема препаратов Вы останетесь под наблюдением в течение 1,5-4 часов.

Перед выполнением хирургического аборта (вакуум-аспирация плодного яйца) до 12 недель Вам будет выполнено обезболивание. Продолжительность Вашего наблюдения в условиях стационара будет определена лечащим врачом с учетом Вашего состояния и составит не менее 3-4 часов.

В случае изменения решения о проведении аборта при приеме первых таблеток в случае медикаментозного аборта Вы должны немедленно обратиться к врачу, который выполнит УЗИ, и в случае наличия сердцебиения у плода назначит лечение, направленное на сохранение беременности. При этом Вы должны знать, что таблетки могут оказать негативное воздействие на здоровье будущего ребенка, поэтому перед принятием решения об искусственном прерывании беременности Вы должны быть твердо уверены в правильности и окончательности этого решения.

Еще до выполнения медицинского аборта Вам будут даны рекомендации по контрацепции, которая назначается сразу после выполнения аборта (гормональная контрацепция или введение внутриматочного контрацептива). Вы должны использовать контрацепцию с целью профилактики абортов до планирования деторождения.