Предменструальный синдром

N94.3 – Синдром предменструального напряжения

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ— аспартатаминотрасфераза

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГГТ — гамма-глютамилтранспептидаза

ГГЯО — гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось

ГнРГ — гонадотропин-релизинг гормон

ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

КПТ — когнитивно-поведенческая терапия

ЛНГ-ВМС — левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МЦ — менструальный цикл

МПК — минеральная плотность кости

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПМДР — предменструальное дисфорическое расстройство

ПМР — предменструальное расстройство

ПМС— предменструальный синдром

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ЦНС — центральная нервная система

BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System

Предменструальное расстройство (ПМР) – представляет собой нейроэндокринное расстройство, включающее предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).

Предменструальный синдром (ПМС) – рекуррентное ≥ 2-3 последовательных менструальных циклов (МЦ) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации.  Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – это вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации.

На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остается не до конца ясной. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная теория развития ПМС - неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Установлено, что симптомы ПМС отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и в постменопаузе. Не доказана взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него.

Теория нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина. В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС. Эта теория подтверждается ролью серотонина в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности), и доказанной эффективностью антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении ПМС.

Считается, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему. Аллопрегнанолон — это нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим  эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на  ЦНС. Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов. Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР. Препараты СИОЗС моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет их быстрый терапевтический эффект.

До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС. Из них 20–30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС, и от 2 до 8% женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР.

В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов.

При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность (физическую, социальную).

При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность.

ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится:

• основная форма

• вариантные формы

Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции.

Вариантные формы ПМС включают в себя:

• Предменструальное обострение основного заболевания (например, как депрессия, эпилепсия, мигрень и пр.) симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ, однако они становятся более интенсивными в лютеиновую фазу

• ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией, наблюдается у женщин без овуляции. Механизм возникновения недостаточно изучен

• ПМС при отсутствии менструаций наблюдается у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы

• Прогестаген-индуцированный ПМС является ятрогенной формой ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов

Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу. Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени.

Симптомы ПМС

Психологические и поведенческие симптомы:

• колебания настроения

• депрессивное настроение

• плаксивость

• усталость

• слабость

• раздражительность

• тревога

• снижение когнитивных функций

• агрессия

• гнев

• нарушение сна

• повышение аппетита

Физические симптомы:

• болезненность молочных желез

• вздутие живота

• тошнота

• прибавка массы тела

• отеки

• сыпь на коже

• головные боли

• боли в спине

• тахикардия

• жажда

• озноб

• одышка

• нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью и др.

Наиболее патогномоничные симптомы для ПМС:

• беспокойство/напряженность

• колебание настроения

• болевые ощущения внизу живота

• отсутствие аппетита

• судороги

• уменьшение интереса к повседневным занятиям

Атипичные симптомы:

• гипертермия

• циклические тяжелые аллергические реакции

• язвенный гингивит и стоматит

• циклическая «бронхиальная астма»

• неукротимая рвота и др.

Критерии для диагностики ПМС:

• наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих)

• симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ

• негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения её повседневной активности (физической, социальной)

Диагностические критерии тяжелого ПМС (ПМДР):

А: В большинстве менструальных циклов как минимум пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю перед началом менструации, снижаться за несколько дней после начала менструации и становиться минимальными или исчезнуть в течение недели после менструации.

В:  Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов:

• выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость)

• выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях

• выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение

• выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность

С: Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти:

• снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьями, к увлечениям/хобби)

• субъективные трудности с концентрацией внимания

• легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии

• нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание или тяга к определённым продуктам питания)

• сонливость или бессонница

• ощущение перегруженности

• физические симптомы (болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела)

Симптомы, указанные в критериях A–C, должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев.

D: Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми.

E: Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности).

F: Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов. Диагноз может быть поставлен до подтверждения.

G: Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреоз).

ПМС – диагноз исключения, который может быть установлен после исключения других возможных причин предменструальных симптомов.

Дифференциальная диагностика ПМС проводится с различными психическими расстройствами. В отличие от ПМС большинство хронических психиатрических расстройств проявляются на протяжении всего МЦ, в то время как клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 недели до начала МЦ и прекращаются/существенно ослабевают с началом менструации.

Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения. С ПМДР могут быть ассоциированы: расстройство пищевого поведения, сна, а также аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя).

При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решается на врачебной комиссии в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра.

Для диагностики ПМС следует особое внимание обратить на время возникновения симптомов (регулярное проявление в лютеиновой фазе менструального цикла) и степень их влияния на повседневную жизнь женщины.

• При опросе регистрировать наличие симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2-3 последовательных циклов:

  • психологические и поведенческие — депрессивное настроение, перепады настроения, раздражительность, нервозность, тревога, усталость, слабость, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита

  • физические — болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, кожная сыпь, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью

  • атипичные — приступы затрудненного дыхания, неукротимая рвота, повышение температуры тела, изъязвления в полости рта и др.

• Ведение менструального календаря/дневника симптомов в течение 2-3 последовательных циклов с целью анализа цикличности симптомов и оценки степени их тяжести Для постановки диагноза ПМС должен быть проспективно подтвержден циклический характер появления симптомов в лютеиновую фазу цикла и их полное разрешение/существенное улучшение состояния женщины в первые дни менструации. Ретроспективная оценка симптомов должна использоваться только для постановки предварительного диагноза.

• Тщательный сбор анамнестических данных для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития вариантных форм ПМС

• Стандартное физикальное обследование

• Визуальный осмотр наружных половых органов

• Бимануальное влагалищное исследование

• Визуальный осмотр и пальпация молочных желез

• Измерение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения

• Взрослым пациенткам с ПМС измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения

ПМС встречается значимо чаще у женщин с ожирением, низкой физической активностью, ОТ более 80см, а также повышенным потреблением углеводов и жиров. Тяжесть симптомов ПМС зависит от степени потребления жирной пищи и уровня физической активности.

• УЗИ органов малого таза (трансвагинально и трансабдоминально) для исключения органической патологии

• Сбор анамнеза, проведение комплексного обследования женщинам перед назначением КОК и других гормональных препаратов (Дидрогестерон, Микронизированный прогестерон) с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений

• Комплексное обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR(A-D)/УЗИ молочных желез

  Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения

  Классификационная категория	Вероятность РМЖ	Тактика ведения в зависимости от проведенного исследования
  Маммография	УЗИ	МРТ
  BI-RADS0: результат неполный – необходимо дополнительное исследование (и/или сравнение с предыдущими маммограммами в случае маммографического скрининга)	Не применимо	Повторный вызов для дополнительного исследования, сравнение с предыдущим результатом или то и другое	Повторный вызов для дополнительного исследования	Рекомендуется как дополнительное исследование:  маммография или прицельное УЗИ
  BI-RADS1: результат отрицательный	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%
  BI-RADS2: доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации практически 0%	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг	Рутинный скрининг, если кумулятивный риск РМЖ в течение жизни ≥20%
  BI-RADS3: вероятно доброкачественные изменения	Вероятность малигнизации >0%, но ≤2%	Наблюдение с кратковременными (6 мес.) интервалами с   динамической маммографией	Наблюдение с кратковременными (3-6 мес.) интервалами с динамическим УЗИ	Кратковременный (6 мес.) интервал наблюдения по показаниям лучевого диагноста
  BI-RADS4: подозрение на малигнизацию	Вероятность малигнизации >2%, но <95%	Маммография, УЗИ молочных желез, возможно МРТ молочной железы с контрастированием для оценки распространенности процесса Диагноз ставится на основании результатов биопсии
  BI-RADS5: высокая вероятность малигнизации	Вероятность малигнизации >95%
  BI-RADS6: малигнизация, подтвержденная морфологически  с помощью биопсии	Не применимо	Хирургическое лечение, если клинически оправдано

• Измерение АД

• Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания) перед назначением лечения ПМС женщинам при соответствующих данных анамнеза и показаниях, указывающих на наличие противопоказаний к терапии

• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости ежегодно женщинам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (более 6 месяцев) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) Аналоги ГнРГ одобрены для лечения ПМС у взрослых в течение 6 месяцев, поскольку более длительное их использование связано с потерей МПК. Если аналоги ГнРГ применяют более 6 месяцев, или повторными курсами (при рецидиве симптомов ПМС) следует назначать монофазную комбинированную эстроген-гестагенную терапию («add-back» терапию) с целью профилактики потерь МПК и коррекции симптомов дефицита эстрогенов.

Медикаментозное лечение

Цель лечения ПМС: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток.

Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра.

• Дроспиренон-содержащие КОК - первая линия терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ.

  Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции.

  КОК с в режиме 24/4 имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.) менее выражены (или отсутствуют).

  Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический.

  Схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Дроспиренон + этинилэстрадиол, таблетки (при тяжелой форме ПМС)	3мг+0,02мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней (24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо) взрослым и подросткам после наступления менархе	В течение 6 месяцев - 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Дроспиренон+Этинилэстрадиол +Кальция левомефолат и Кальция левомефолат для лечения симптомов тяжелых форм предменструального синдрома	3мг+0,02мг+0,451мг и 0,451мг По 1 таблетке непрерывно 28 дней взрослым и подросткам после наступления менархе	В течение 6 месяцев - 1 года, далее длительность терапии определяется индивидуально

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - первая линия терапии у пациенток с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС.

  Применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью.

  Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов.

  При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу, особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства. При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру.

  Схемы лечения СИОЗС

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Пароксетин	10-30 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 2-4х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Флуоксетин	10-60 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Сертралин	25-105 мг/сут Подросткам 50-150 мг для непрерывной терапии или 100 мг для применения в лютеиновую фазу	В течение 2-3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Циталопрам	20-50 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Эсциталопрам	10-20 мг/сут	Взрослым женщинам в течение 3х месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

• Прутняка обыкновенного плодов экстракт для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых

  Лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС. Сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином у взрослых.

  Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося мастодинией, напряжением молочные желез, психической лабильностью, запорами, отеками, головной болью/мигренью.

  Схемы лечения прутняком обыкновенным

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Прутняка обыкновенного плодов экстракт, 2,36-4мг	По 1 таблетке 1 раз в день для взрослых старше 18 лет	Не менее 3 месяцев
  Прутняка обыкновенного плодов экстракт	У подростков с 16 лет по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или по 1 таблетке в день	3 менструальных цикла
  Мастодинон	По 1 таблетке 2 раза в день или 30 капель 3 раза в день	Не менее 3 месяцев

• Агонисты ГнРГ женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения.

  С целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ рекомендуется назначать дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную «add-back» терапию.

  Гормональная «add-back» терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС. Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани.

  Схемы лечения агонистами ГнРГ

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Гозерелин	Взрослым женщинам 3,6мг подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней	В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Бусерелин (в лекарственной форме лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия)	Взрослым женщинам 3,75мг внутримышечно каждые 28 дней	В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

  Схемы лечения «add back» терапией 

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Эстрадиола 0,1% трансдермальный гель + микронизированный прогестерон (вагинально)	Эстрадиола 0,1% трансдермальный гель назначают: 2-4 дозы геля + микронизированный прогестерон 100 мг/сут Или 1,5мг 0,1% геля в день + микронизированный прогестерон 400мг вагинально в течение 14 дней второй фазы цикла	Взрослым женщинам В течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Тиболон, таблетки	2,5мг, по 1 таблетке в сутки	Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

• Прогестагены - вторая линия терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/агонисты ГнРГ, пациентки с олигоменореей

  Схема лечения прогестагенами

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Дидрогестерон	Внутрь по 10мг 2 раза в день с 11 по 25 день менструального цикла или внутрь по 10мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности	Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально
  Микронизированный прогестерон	200 или 400мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла перорально	Взрослым женщинам в течение 3-6 месяцев, далее длительность терапии определяется индивидуально

• Спиронолактон для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе.

  Спиронолактон у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота. Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек.

  Схемы лечения спиронолактоном

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Спиронолактон	Назначается взрослым в лютеиновую фазу менструального цикла в дозе 100мг в день с 14 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации Подросткам назначается 100мг в день с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации ПМС до первого дня следующей менструации	Длительность терапии определяется индивидуально

• Препараты кальция у взрослых и девочек-подростков для снижения выраженности симптомов ПМС

  Схемы лечения препаратами кальция

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Кальция карбонат + Кальция лактоглюконат	500мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки	Длительность терапии определяется индивидуально
  Кальция карбонат+Кальция лактоглюконат	Подросткам 1200мг в сутки 500мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки	Длительность терапии определяется индивидуально В течение 3 менструальных циклов

• Нестероидные противоспалительные средства (НПВС) для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС

  Схема лечения НПВС

  Наименование ЛС	Дозы и кратность назначения ЛС	Длительность применения
  Напроксен 550мг	Взрослым женщинам 550мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до предстоящей менструации до 4-го дня цикла	В течение 6 месяцев
  Диклофенак в форме геля (2гр геля, 2,23мг диклофенака)	50мг на кожу молочных желез каждые 8 часов у взрослых женщин при циклической масталгии	В течение 6 месяцев

  Подросткам лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея»

Немедикаментозное лечение

• Консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС

• Модификация образа жизни (регулярные физические нагрузки, диета, ограничение употребления жиров, лечение ожирения) у пациенток с ПМС для уменьшения тяжести физических и психоэмоциональных симптомов

Хирургическое лечение

• Овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками у взрослых женщин с тяжелым ПМС (ПМДР) при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии

Двустороннюю овариоэктомю следует назначать:

• взрослым пациенткам с тяжелыми симптомами, не поддающимися медикаментозному лечению

• пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами ГнРГ

• пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР, у которых есть другие показания к двусторонней овариэктомии

Перед хирургическим вмешательством следует провести «пробную» терапию агонистами ГнРГ в течение 2-3 месяцев (с дополнительной «add-back» терапией или без нее) для прогнозирования ответа на оперативное лечение.

Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации.

• Поддержание нормального ИМТ

• Регулярные физические нагрузки

• Отказ от вредных привычек

• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер

Стационарное лечение не предусмотрено.

Схемы лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами

Схемы лечения СИОЗС

Схемы лечения прутняком обыкновенным

Схемы лечения агонистами ГнРГ

Схемы лечения «add back» терапией 

Схема лечения прогестагенами

Схемы лечения спиронолактоном

Схемы лечения препаратами кальция

Схема лечения НПВС

Подросткам лечение в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея»

Классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения

Источник: American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS®--5th Edition. ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas; BI-RADS. Reston, VA: American College of Radiology; 2014.

Ключ (интерпретация): позволяет определить тактику ведения пациентка в зависимости от результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS.

Пояснения: представлена классификация результатов исследования в соответствии с системой BI-RADS и рекомендуемая тактика ведения.

⃰кумулятивный риск РМЖ определяется с использованием компьютерной программы, основанной на модели GAIL (NCCN,2017) (доступна на https://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx)

ПМС (предменструальный синдром) – это расстройство, которое наблюдается во второй половине менструального цикла после предполагаемого дня овуляции. Его симптомы стихают с началом или в течение первых дней менструации. Причины возникновения ПМС точно не установлены, однако научные теории выделяют роль колебаний уровня гормонов и дисфункциональных изменений в центральной нервной системе (ЦНС).

Проявления ПМС различны: физические симптомы включают болезненность молочных желез, вздутие живота, тошноту, прибавку массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардию, жажду, озноб, одышку и ряд других; психоэмоциональные и поведенческие симптомы включают колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревогу, гнев, нарушение сна, повышение аппетита и прочие; существуют также атипические симптомы ПМС (повышение температуры тела, приступы кашля, одышки, неукротимая рвота, тяжелые аллергические реакции и ряд других).

Симптомы ПМС могут снижать качество жизни, но серьезным образом не ограничивают повседневную активность женщины. Однако в отдельных случаях тяжесть симптомов не позволяет женщине заниматься привычными делами (в семье, на работе), тогда речь может идти о крайней степени тяжести ПМС – предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР).

При наличии симптомов ПМС женщине необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу для прохождения необходимого обследования и получения рекомендаций относительно терапии.

Существуют различные подходы к лечению ПМС в зависимости от его формы и степени тяжести проявлений. Препараты, которые может предложить врач, делятся на гормональные и негормональные. К гормональным препаратам относят Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, гестагены и ряд других. К негормональным – антидепрессанты группы СИОЗС (по АТХ - N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), средства растительного происхождения и ряд других.

Важным в стратегии поддержания общего здоровья и уменьшения тяжести проявления ПМС является поддержание нормальной массы тела, отказ от вредных привычек, правильное питание и регулярные физические нагрузки.