Дисменорея

N94.0 - Боли в середине менструального цикла

N94.4 - Первичная дисменорея

N94.5 - Вторичная дисменорея

N94.6 - Дисменорея неуточненная

N94.8 - Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

КГК – комбинированные гормональные контрацептивы

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

Дисменорея – циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея).

Первичная дисменорея (функциональная) преимущественно манифестирует в течение 6-12 месяцев с менархе и характеризуется наличием спазматических тазовых болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и/или во время менструации и длящихся 8-72 часа. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома.

Основным механизмом формирования первичной дисменореи является гиперконтрактильность миометрия и спазм сосудов в результате повышения уровня простагландинов, высвобождающихся при отторжении функционального слоя эндометрия (PGF2α, PGE2).

Факторы риска первичной дисменореи:

• курение

• возраст менархе <12 лет

• возраст <30 лет

• обильные менструальные кровотечения

• низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м2)

• семейная отягощенность (в том числе – по эндометриозу)

• наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства и другое)

Вторичная дисменорея (органическая) – менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза.

Причины вторичной дисменореи:

• эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз)

• миома матки

• ВЗОМТ

• спаечный процесс в малом тазу

• аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные)

• стеноз цервикального канала

• варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром)

• доброкачественные и злокачественные образования яичников

Распространенность дисменореи варьирует от 45% до 95% среди женщин репродуктивного возраста, и может достигать 93% у подростков.

По этиологическому фактору :

• первичная (функциональная) – возникает в отсутствие сопутствующей органической патологии, преимущественно – с менархе, в результате избыточной продукции простагландинов

• вторичная (органическая) – является симптомом сопутствующей органической патологии (эндометриоз, ВЗОМТ, миома матки и другое)

По степени тяжести :

• легкая – менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют

• средняя – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичные системные симптомы

• тяжелая – выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков

Диагноз дисменореи устанавливается на основании жалоб.

• Жалобы на циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, манифестирующие непосредственно перед и/или во время менструации, продолжительностью 8-72 часа, могут сопровождаться сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, усталость и потеря сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома

• Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование

• УЗИ ОМТ комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической гинекологической патологии

• МРТ ОМТ у подростков – для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, а также в случае интенсивного болевого синдрома (для исключения эндометриоза) и неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев

• МРТ ОМТ на томографе магнитно-резонансном со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 3 тесла вне зависимости от возраста - для исключения перитонеального эндометриоза пациенткам

• Рутинное выполнение МРТ ОМТ не рекомендуется при наличии изолированной дисменореи и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ

• Использование 10-бальной визуальной аналоговой шкалы

  Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)

  ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

  Чем больше балл, тем более выражена интенсивность боли.

  Пациента просят оценить выраженность боли в данный момент от 0 (минимальная) до 10 (максимальная). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.

Консервативное лечение

• 1 линия: НВПС у пациенток с первичной дисменореей (за 1-2 дня до менструации и в течение первых 2-3 дней менструации) самостоятельно или в сочетании с гормональной терапией

• 2 линия: КОК, прогестиновые контрацептивы - с возраста менархе; кольца интравагинальные гестаген- и эстроген-содержащие - пациенткам репродуктивного возраста

• Гестагены в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме - альтернатива КОК пациенткам от 18 лет и старше при наличии противопоказаний к приему КОК или их недостаточной эффективности (могут использоваться: пероральные гестагены, Этоногестрел подкожно, Левоноргестрел 52мг-ВМС)

• При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями (эндометриоз, миома матки, воспалительные болезни женских тазовых органов, другие (хламидийная инфекция и т.д.))

Хирургическое лечение

• Диагностическая лапароскопия - при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы

• Хирургическое лечение при выявлении органической причины дисменореи по соответствующим клиническим рекомендациям: эндометриоз, миома матки, воспалительные болезни женских тазовых органов

Иное лечение

• Методы традиционной медицины (акупунктуры), физиотерапия, биологически-активные добавки и модификация образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома

• При наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона - консультация медицинского психолога, врача-психотерапевта

• При наличии сексуальных нарушений – консультация медицинского психолога

Показания к госпитализации: необходимость оперативного лечения.

Показания к выписке: клиническое выздоровление.

Дисменорея – это циклические боли в области малого таза, которые могут возникать накануне и в дни менструации, сопровождаться широким спектром других симптомов, например, тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью.

Дисменорея может быть как самостоятельным гинекологическим состоянием, так и симптомом сопутствующего заболевания.

В ряде случаев дисменорея может быть крайне выраженная и влиять на Ваше физическое, сексуальное, психологическое и социальное благополучие.

Для диагностики дисменореи, как правило, достаточно опроса и сбора анамнеза на приеме у врача. Однако, для исключения возможной причины ее возникновения, необходимо проведение УЗИ органов малого таза, при необходимости – МРТ.

Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и гормональные препараты. В ряде случаях, при отсутствии купирования боли лекарственными средствами и невозможности выявления причины дисменореи визуальными методами, может быть проведено хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом.

Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31.

Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37:378–81.

ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

Ключ (интерпретация): чем больше балл, тем более выражена интенсивность боли.

Пояснения: пациента просят оценить выраженность боли в данный момент от 0 (минимальная) до 10 (максимальная). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.