Гиперплазия эндометрия

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия

АМК – аномальное маточное кровотечение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЭ – гиперплазия эндометрия

ГС – гистероскопия

ИМТ – индекс массы тела

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел высвобождающая внутриматочная система (левоноргестрел в форме система внутриматочная терапевтическая)

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

РЭ – рак эндометрия

СПЯ – синдром поликистозных яичников

ЭА – эндометриоидная аденокарцинома

ЭИН – эндометриальная интраэпителиальная неоплазия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

Одной из ведущих причин развития ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения. К патогенетическим механизмам формирования ГЭ относят также подавление процессов апоптоза, о чем свидетельствует нарушение баланса активности подавляющей апоптоз системы генов Bcl-2 и проапоптотической системы генов Fas/FasL. ГЭ может возникать на фоне мутаций гена супрессора опухолей PTEN (phosphatase/tensin homolog)

Факторы риска ГЭ:

• раннее менархе или поздняя менопауза, бесплодие, ановуляция, обусловленная фазой менопаузального перехода и/или синдромом поликистозных яичников

• ятрогенные факторы (монотерапия эстрогенами или тамоксифеном)

• сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет 2го типа, артериальная гипертензия и синдром Линча, а также эстроген-секретирующие опухоли яичников, например, гранулезноклеточные опухоли)

ГЭ без атипии – пролиферация желез эндометрия различной формы и величины без цитологической атипии. АГЭ – пролиферация желез эндометрия с преобладанием железистого компонента над стромой и атипическими изменениями железистого эпителия на ограниченном участке эндометрия, отличном от окружающей слизистой тела матки.

Риск прогрессирования ГЭ без атипии в РЭ в течение 20 лет достигает 5%, при АГЭ риск возрастает до 27,5%.

По результатам популяционного исследования повозрастной частоты различных типов ГЭ (тестировано 63 688 образцов эндометрия), обобщенная частота ГЭ составляет – 133 случая на 100 000 женщин-лет, при этом максимум (386 на 100 000 женщин-лет) приходится на возраст 50-54 года, минимум (6 на 100 000 женщин-лет) – на возраст до 30 лет. Частота простой ГЭ составляет 58 случаев на 100 000 женщин-лет, сложной ГЭ – 63 на 100 000 и АГЭ – 17 на 100 000.

Бинарная классификация ВОЗ 2014г:

• гиперплазия эндометрия без атипии

• гиперплазия эндометрия с атипией

Классификация ВОЗ 2003 года (в связи с низкой воспроизводимостью диагнозов была упрощена до бинарной классификации):

• простая и сложная ГЭ без атипии

• простая и сложная АГЭ

Альтернативная система- основанна на выделении эндометриальной интраэпителиальной неоплазии (ЭИН). Под ЭИН понимают поражение эндометрия, которое характеризуется:

• архитектурной перестройкой (площадь железистого компонента превалирует над стромальным)

• цитологическими изменениями (в области пораженного эндометрия характеристики эпителиальных клеток желез отличаются от таковых в окружающей неизмененной слизистой тела матки)

• размером поражения большим, чем 1 мм

• исключением «маскирующих» поражений (полипов, репаративных изменений, кистозной атрофии, менструального распада, артифициальных изменений и др.)

• исключением злокачественных поражений.

В классификации ЭИН также есть категория доброкачественной ГЭ.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (2015), рекомендует клиническое применение классификации ЭИН, как более объективной, основанной на морфометрических параметрах.

С 2014 г. термин «ЭИН» инкорпорирован в классификационную систему ВОЗ, которая рекомендует его использование наравне с термином «АГЭ», с единым гистологическим кодом (8380/2).

Аномальные маточные кровотечения в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменорее.

Характер АМК не позволяет предположить тип ГЭ. ГЭ формируется, как правило, на фоне прогестерон-дефицитного состояния и может быть причиной ановуляторного бесплодия. Для женщин с избыточной массой тела, ожирением, имеющих длительные ановуляторные менструальные циклы и увеличение конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани, характерно повышение риска развития ГЭ и РЭ.

Диагноз ГЭ устанавливается на основании жалоб на АМК, анамнестических данных, физикального обследования, заключения УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального).

Окончательный диагноз ГЭ подтверждается патолого-анатомическим исследованием матки (эндометрия).

• Физикальное обследование по стандартным принципам пропедевтики

• Осмотр шейки матки в зеркалах

• Бимануальное влагалищное исследование

• ИМТОжирение является доказанным фактором риска ГЭ и РЭ, влияет на восстановление репродуктивной функции и исходы беременностей, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. При ожирении снижается эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии ГЭ.

• Контроль лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения

  • общий (клинический) анализ крови

  • анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой печеночных ферментов и с определением уровня ферритина

  • коагулограмма

  • оценка гормонов сыворотки крови для диагностики и выявления причин ановуляции и олигоменореи (ФСГ, ЛГ, АМГ, тестостерон, ГСПГ, пролактин, ТТГ в сыворотки крови)

  • В-ХГЧ в сыворотке крови

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), при подозрении на инфекции, в целях своевременного выявления и выбора тактики лечения

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки с целью исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) скрининговая процедура для оценки состояния эндо- и миометрия (при возможности в 1ую фазу цикла или на фоне АМК)

  • в репродуктивном возрасте увеличение м-эхо более 7-8 мм на 5-7й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ГЭ. Четких эхографических признаков ГЭ в репродуктивном возрасте нет, в связи с чем диагностическая значимость УЗИ для выявления ГЭ у женщин данной возрастной группы ограничена

  • в постменопаузе при толщине эндометрия 3-4 мм вероятность РЭ составляет менее 1%

  • в постменопаузе у женщин с АМК при толщине эндометрия менее 5 мм, риск развития РЭ составляет примерно 0,07% и 7,3% при эндометрии более 5 мм

• МРТ органов малого таза для дифференциальной диагностике АГЭ и РЭМРТ с использованием диффузно взвешенных последовательностей позволяет выявить начальные признаки инвазии ткани эндометрия в миометрий, характерные для ранней стадии РЭ. Рутинно не использовать в качестве диагностики.

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного путем биопсии тканей матки (эндометрия) или диагностического выскабливания полости матки по возможности под контролем Гистероскопия (ГС) обеспечивает проведение биопсии или диагностического выскабливания полости матки с удалением очаговых поражений, включая полипы эндометрия или субмукозные миоматозные узлы под визуальным контролем.при подозрении на ГЭ по данным УЗИ органов малого таза

• Биопсия тканей матки (эндометрия) у пациенток репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом при подозрении на ГЭ по данным УЗИ органов малого таза

• Окончательный диагноз ГЭ у пациенток c рецидивирующей ГЭ, наличием факторов риска развития РЭ в перименопаузе и постменопаузе ставить на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия), полученного при диагностическом выскабливании полости матки (при отсутствии условий выполнения гистероскопии)

Терапия включает: консервативное (гормональное) и оперативное лечение.

Выбор тактики ведения ГЭ зависит от патолого-анатомического заключения, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, наличия факторов риска ГЭ и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Цель терапии: купирование АМК, профилактика рецидивов ГЭ и развития РЭ.

Тактика ведения пациенток с ГЭ без атипии

• Локальное воздействие левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы 52мг после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭЭффективность левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) 52мг при ГЭ без атипии составляет 72-100% при минимальном системном воздействии и побочных эффектов.

• Прогестагены в непрерывном или пролонгированном циклическом режимах в качестве альтернативы ЛНГ-ВМС после патолого-анатомической верификации диагноза ГЭГестагены в циклическом режиме менее эффективны для регрессии ГЭ без атипии в сравнении с непрерывным режимом приема и ЛНГ-ВМС. По результатам обзора 2020 года, включающего 11 рандомизированных клинических исследований, эффективность ЛНГ-ВМС составила до 92%, оральных прогестагенов – до 72%.

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) при сочетании ГЭ с миомой матки и эндометриозомПрименение аГн-РГ целесообразно при сочетании ГЭ с миомой матки или эндометриозом. При выраженных симптомах эстроген-дефицита и необходимости проведении терапии более 6 месяцев целесообразно назначение возвратной терапии препаратами для непрерывного режима менопаузальной гормонотерапии.

• Левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы 52мг или прогестагенами в течение 6 месяцев с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия (при наличии внутриматочной терапевтической системы – без ее удаления) для определения дальнейшей тактики ведения при патолого-анатомически верифицированной ГЭДля контроля эффективности лечения ГЭ без атипии забор ткани эндометрия для патолого-анатомического исследования может быть произведено как при биопсии, так и при ГС, диагностическом выскабливании слизистой полости матки.
  Проведение 6 месячного курса терапии ЛНГ-ВМС (в сравнении с 3-х месячным) увеличивает эффективность регресса ГЭ с 84% до 100%, пероральных прогестагенов с 50% до 72%.
  Если отсутствуют побочные эффекты и пациентка не заинтересована в беременности, целесообразно продлить терапию ЛНГ-ВМС на срок до 5 лет, для снижения риска рецидивов ГЭ, проводя ежегодный УЗИ-мониторинг за состоянием эндометрия, при необходимости, биопсию эндометрия.

• Информировать пациентку о возможности рецидива ГЭ после завершения курса терапии

  ЛНГ-ВМС и пероральные гестагены (в пролонгированном циклическом или непрерывном режимах) эффективны в достижении регресса ГЭ без атипии. Несмотря на более высокую эффективность ЛНГ-ВМС в сравнении с пероральными гестагенами после отмены 6-месячного курса терапии частота рецидивов в обеих группа через 2 года достигала 40%. Рецидивы значительно чаще возникают у пациенток с ИМТ ≥35 кг/м2.

• Гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом или резекция эндометрия под гистероскопическим контролем (гистерорезектоскопия) при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ

  Вопрос о гистерэктомии решается при незаинтересованности пациентки в реализации репродуктивной функции, при прогрессировании ГЭ в АГЭ, при рецидиве ГЭ после 12 месячного курса лечения, при отказе пациентки от консервативного лечения.

• Не рекомендуется проводить абляцию эндометрия для лечения ГЭ

Тактика ведения женщин с АГЭ

• Гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом. Окончательный объем – гистерэктомия с маточными трубами, а в ряде случаев – гистерэктомия с придатками, решается в зависимости от сопутствующей патологии и факторов рискаНеобходимо проведение гистерэктомии ввиду высокой вероятности сопутствующего РЭ (по некоторым данным диагностируется в 30-40% случаев).

• У пациенток репродуктивного возраста с настойчивым желанием сохранить детородную функцию и отказе от гистерэктомии, проведение врачебной комиссии для определения возможности консервативного лечения путем локального введения левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы или прогестагенами в непрерывном режиме с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) каждые 3 месяца с уточнением дальнейшей тактики веденияО возможности проведения консервативной терапии свидетельствуют литературные данные о частоте регрессии заболевания в 85,6% случаев, в то время как рецидив возможен в 26% случаев. При оценке результатов применения ЛНГ-ВМС и оральных прогестагенов выявлено, что регрессия ГЭ, индуцированная ЛНГ-ВМС, происходит достоверно чаще (90% по сравнению с 69%). При АГЭ вероятность сопутствующего РЭ диагностируется в 30-40% случаев, что свидетельствует о целесообразности гистерэктомии при АГЭ.

• Динамическое наблюдение с проведением ежегодного УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) и, по показаниям, проведение биопсии тканей матки (эндометрия) пациенткам из группы высокого риска рецидива ГЭ и развития РЭГрафик наблюдения может меняться в зависимости от клинической ситуации. Оптимальная частота и кратность обследований четко не определена из-за малого количества опубликованных данных.

• В течение первого года - биопсия тканей матки (эндометрия) каждые 6 месяцев, со снятием с учета при отсутствии ГЭ по данным 2 последовательных патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия)

Факторы риска рецидива ГЭ и развития РЭ: избыточная масса тела и ожирение, СПЯ и др.

При ожирении снижается эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии ГЭ.

• Модификация факторов риска, лечение ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, СПЯ и нормализация массы тела. Комплекс мер должен включать физические нагрузки и рациональное сбалансированное питание, снижение каллоража на 30% для достижения и поддержания нормальной массы тела. Физическая активность минимум 150 минут в неделю, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю. График и интенсивность тренировок подбирается индивидуально.

• Показано, что длительный прием гестагенов снижает риск ГЭ, прием комбинированных оральных контрацептивов приводит к снижению риска развития РЭ хотя нет доказательной базы об эффективности комбинированных оральных контрацептивов для профилактики рецидивов ГЭ

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• проведение оперативного лечения

• АМК

Показания к выписке из медицинской организации:

• купирование АМК

Гиперплазия эндометрия без атипии

Гиперплазия эндометрия с атипией

Гиперплазия эндометрия – это патологический процесс, при котором происходит избыточное разрастание слизистой оболочки матки, чаще возникающее на фоне задержек менструаций. В большинстве случаев этот процесс не является злокачественным, но при определенных обстоятельствах может привести к раку эндометрия.

Эндометрий циклически изменяется на протяжении каждого менструального цикла в ответ на воздействие гормонов, вырабатываемых в яичниках. Во время первой фазы менструального цикла (фолликулярной фазы) яичники активно вырабатывают женские половые гормоны (эстрогены), это способствует росту эндометрия (пролиферации). Примерно в середине менструального цикла в одном из яичников происходит овуляция, после которой формируется желтое тело (временная эндокринная железа, необходимая для наступления и поддержания беременности), секретирующее гормон-прогестерон. Он необходим для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона и его дальнейшего развития. Если беременность не наступает, уровни эстрогена и прогестерона уменьшаются, происходит отторжение слизистой оболочки матки (менструация). Этот процесс имеет циклический характер и повторяется каждый менструальный цикл.

Почему развивается гиперплазия эндометрия?

В большинстве случаев гиперплазия эндометрия возникает при отсутствии овуляции, на фоне избыточной продукции эстрогена и снижения прогестерона. В этих случаях происходит задержка менструации, эндометрий продолжает расти в ответ на действие эстрогенов. Весь этот процесс может приводить к нарушению клеточной дифференцировки, и является фактором риска развития онкологического процесса.

Гиперплазия эндометрия может проявиться в любом возрастном периоде, но чаще возникает на фоне ожирения, синдрома поликистозных яичников или бесплодии, в период менопаузального перехода, когда овуляция становится редкой, а также в период менопаузы.

Помимо указанных состояний возможно развитие гиперплазии эндометрия:

• при приеме эстрогенных препаратов и тамоксифена, применяемого при раке молочной железы

Факторы риска возникновения гиперплазии эндометрия:

• возраст старше 35 лет

• отсутствие беременностей и родов в течение жизни

• позднее наступление менопаузы

• раннее начало менструаций

• отягощенный соматический анамнез: сахарный диабет, артериальная гипертензия

• ожирение

• курение

• семейный анамнез рака матки, яичников или толстой кишки

Диагноз гиперплазия эндометрия окончательно ставится на основании результатов патолого-анатомического исследования ткани эндометрия.

Выделяют два типа гиперплазии эндометрия:

• доброкачественная гиперплазия эндометрия (гиперплазия эндометрия без атипии)

• предраковые изменения эндометрия (гиперплазия эндометрия с атипией).

Наиболее частый симптом гиперплазии эндометрия – аномальное маточное кровотечение.

При возникновении хотя бы одного из нижеперечисленных симптомов, вам следует обратиться к акушеру-гинекологу:

• обильное кровотечение со сгустками во время менструации,

• менструация более 8 дней (обычно после задержки менструации)

• менструальные циклы короче 24 дней (считая с первого дня менструального цикла до первого дня следующего)

• межменструальные кровотечения

• любое кровотечение на фоне постменопаузы.

При наличии кровотечения необходимо проведение ультразвукового исследования органов малого таза с измерением толщины эндометрия (при утолщении эндометрия можно заподозрить гиперплазию эндометрия).

Для окончательного установления диагноза и остановки кровотечения проводится биопсия эндометрия или диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующей оценкой эндометрия под микроскопом. Гиперплазию эндометрия можно лечить препаратами прогестерона (по АТХ – Гестагены), как путем введения гормональной спирали, так и путем перорального или вагинального. Длительность терапии определяется индивидуально и зависит от возраста и типа гиперплазии.

При выявлении предраковой формы гиперплазии эндометрия возможно удаление матки (гистерэктомия).