Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы

N72 - Воспалительные заболевания шейки матки

N76 - Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы

N76.0 - Острый вагинит

N76.1 - Подострый и хронический вагинит

N76.2 - Острый вульвит

N76.3 - Подострый и хронический вульвит

N76.4 - Абсцесс вульвы

N76.5 - Изъязвление влагалища

N76.6 - Изъязвление вульвы

N76.8 - Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы

N77.1 - Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

T19.2 - Инородное тело в вульве и влагалище

АВ - аэробный вагинит

БВ - бактериальный вагиноз

БДУ - без дополнительных уточнений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ДВВ - десквамативный воспалительный вагинит

ИППП - инфекции, передаваемые половым путём

КВВ - кандидозный вульвовагинит

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра ПЦР - полимеразная цепная реакция

СВ - смешанный вагинит

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

Воспалительная болезнь шейки матки (цервицит) – воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском неороговевающем эпителии шейки матки инфекционной или неинфекционной природы.

Воспалительная болезнь влагалища (вагинит) – это воспаление слизистой влагалища инфекционной или неинфекционной природы.

Воспалительная болезнь вульвы (вульвит) – это воспаление слизистой оболочки и кожных покровов вульвы.

Аэробный вагинит (АВ) – это воспаление слизистой оболочки влагалища вследствие нарушения микробиоценоза влагалища, в результате воздействия аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий.

Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ) – хроническое заболевание влагалища неизвестной этиологии и патогенеза, возможно являющееся более тяжелой формой АВ.

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – воспаление влагалища, преддверия влагалища, вульвы, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida.

Неосложненный КВВ – это спорадический КВВ, или КВВ легкой и умеренной степени, или КВВ на фоне Candida albicans или у женщин без иммунодефицита.

Осложненный КВВ – рецидивирующий (3 и более эпизода в течение менее одного года) или КВВ тяжелой степени или на фоне Candida non-albicans или у женщин с сахарным диабетом, с иммунодефицитными состояниями или на фоне иммуносупрессивной терапии.

Смешанный вагинит (СВ) сопровождается одновременным присутствием как минимум двух этиологических агентов, которые вызывают симптомы и признаки вагинита.

Цервицит

Острый цервицит связан преимущественно с облигатными патогенами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), вирусом простого герпеса (ВПГ) также вероятна связь с условно-патогенной микрофлорой (УПМ).

Хронические цервициты могут быть обусловлены недиагностированными ИППП, физическим и химическим воздействием, травматизацией шейки матки во время родов, абортов, диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, иммунными механизмами лучевой терапией системными воспалительными заболеваниями, такими как синдром Бехчета или красный плоский лишай и др.

Хронический цервицит может быть связан с течением ДВВ.

Не доказана связь таких микроорганизмов как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Cytomegalovirus или β-гемолитический стрептококк группы B с развитием цервицита.

Вагинит и вульвит

Этиология вагинитов и вульвитов связана с наличием УПМ и/или ИППП.

Этиология АВ – это условно-патогенные аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (главным образом – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), грамположительные кокки – β-гемолитический стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae), энтерококки (Enterococcus faecalis) и стафилококки (Staphylococcus aureus). УПМ при АВ преобладают над лактобациллами, рН вагинального отделяемого повышается.

К факторам риска развития АВ относят: длительный и/или бесконтрольный приём антибиотиков, применение цитостатиков, глюкокортикоидов, КОК с высоким содержанием эстрогенного компонента, лучевую и химиотерапию и др.

Этиология КВВ связана с дрожжевыми грибами рода Candida. При КВВ частота встречаемости C. albicans – 80-90% C.non-albicans (среди которых наиболее частые – C.glabrata, C.krusei, C.tropicalis, C.parapsilosis, реже – C.guillermondii, C.kefyr) – 10-17%. C.glabrata и другие виды C.non-albicans выявляют у 10-20% пациенток с осложненным КВВ. К факторам риска развития КВВ относят: антибактериальную терапию, беременность, иммуносупрессию (включая сахарный диабет, приём иммунодепрессантов, СПИД) и др.

Причинами вульвита могут быть герпетическая инфекция, аллергические реакции, химические, термические и механические воздействия, наличие ректовагинальных и урогенитальных свищей, геморрой, цистит, псориаз и экзема, выпадение тазовых органов, гельминтозы, нарушение правил личной гигиены.

Наиболее часто СВ обусловлен сочетанием КВВ с бактериальным вагинозом. Другими типичными комбинациями этиологических факторов при СВ являются Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) на фоне БВ, а также АВ и КВВ. СВ обычно сопровождается образованием полимикробных биопленок.

Распространенность цервицита составляет 30-45% среди пациенток клиник, специализирующихся на лечении ИППП.

Частота встречаемости АВ от 7 до 12%.

Распространенность ДВВ от 1 до 4%.

Частота КВВ 30-45% в структуре инфекционных заболеваний влагалища и вульвы, до 20% случаев заболевание носит осложенный (рецидивирующий) характер. КВВ редко наблюдается у женщин в постменопаузе, за исключением пациенток, получающих менопаузальную гормональную терапию.

Частота СВ от 4,4 до 35,1%.

Классификация црвицита, вагинита и вульвита

По этиологии:

• инфекционный

• неинфекционный

По происхождению возбудителя:

• ИППП

• неспецифические инфекции

• ятрогенные инфекции (связанные с манипуляцией)

По наличию осложнений:

• осложненные

• неосложненные

По таксономии возбудителя:

• бактериальные

• вирусные

• протозойные

• грибковые

По клиническому течению:

• острый

• хронический

Цервицит

Воспаление шейки матки может протекать бессимптомно более чем в 50% случаев.

Основные клинические проявления:

• обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения

• межменструальные или посткоитальные кровотечения

• диспареуния

• зуд

• жжение

• дизурия

Хронический цервицит:

• наличием клинических признаков воспаления шейки матки (гиперемия, кровоточивость, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала)

Вульвовагинит

Аэробный вагинит, субъективные симптомы:

• обильные выделения, чаще с гнилостным запахом

• дискомфорт во влагалище

• зуд

• жжение

• раздражение вульвы

• диспареуния

Десквамативный воспалительный вагинит (диагноз исключения, когда другие признаки гнойного вагинита отсутствуют):

• гнойные выделения и диспареунией на фоне нарушения флоры влагалища

• участки эритемы на стенках влагалища

• лейкореея

Кандидозный вульвовагинит:

• обильные выделения творожистого характера

• дискомфорт во влагалище и в области вульвы

• диспареуния

• жжение

• зуд

• раздражение вульвы

• дизурические явления

Осложненный КВВ тяжелой степени:

• выраженная гиперемия вульвы

• отек

• экскориации и образование трещин в области вульвы, задней спайки и перианальной области

• Сбор жалоб и анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы

• Визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с целью выявления воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

  Проводится оценка наличия и интенсивности признаков воспаления, патологических элементов (сыпь, трещины, язвы и т.д.) на коже и слизистых, оценка количества, цвета, консистенции и запаха выделений, наличия инородных тел.

  При осмотре выявляется отек слизистой шейки матки и/или влагалища, гиперемия, обильные слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала и/или их наличие в сводах влагалища, а также гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала.

  При бимануальном влагалищном исследовании оцениваются размеры, консистенция и подвижность матки и её придатков, болезненность при пальпации и тракциях за шейку матки.

• Цервицит на фоне ВПГ

  • язвенные поражения, везикулярные высыпания на кожных покровах и слизистых

  • повышение температуры тела

  • головная боль

  • паховая лимфаденопатия

  • дизурия

• АВ

  • обильные выделения, чаще с неприятным запахом

  • выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища

• КВВ

  • отечность, гиперемия слизистой влагалища и вульвы

  • беловатый налет на слизистых, легко снимаемый ватным тампоном

  • трещины кожных покровов и слизистых вульвы, влагалища, задней спайки и перианальной области

• Осложненный КВВ

  • сухость, атрофия, лихенификация слизистой вульвы и влагалища

  • беловатые выделения из половых путей

• Вульвовагинит, ассоциированный с генитальной герпесвирусной инфекцией

  • единичные или множественные везикулярные элементы на слизистой вульвы и влагалища и прилежащих участках кожи (после вскрытия везикулярных элементов образуются мокнущие эрозии)

  • выраженная гиперемия и отечность слизистой

• Вульвовагинит, ассоциированный с гельминтозами

  • не обладает патогномоничными признаками

• Определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза

  • рН в пределах нормальных референсных значений (от 3,5 до 4,5) - КВВ

  • повышенный рН (более 4,5) - острый АВ, ДВВ, урогенитальный трихомониаз и исключает наличие цитолитического вагиноза

Лабораторные диагностические исследования цервицита/вагинита должны включать в себя микробиологическую диагностику ИППП (а именно микроскопическую, культуральную (бактериологическую), молекулярно-биологическую (ПЦР) диагностику).

(см. Справочные материалы)

• Проведение обследования на наличие возбудителей ИППП всем пациентам при наличии цервицита/вагинита

  • Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycopasma genitalium - определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР). Биологический материал (влагалищное отделяемое) предпочтительно брать из заднего свода влагалища с помощью зонда

  • Treponema pallidum – определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови с использованием стандартных лабораторных методовДля диагностики сифилиса используется комплекс нетрепонемного (реакция микропреципитации – РМП, микрореакция на сифилис – RPR анализ (тест быстрых плазменных реагинов), чувствительный нетрепонемный тест (современный аналог реакции Вассермана (RW) с кардиолипиновым антигеном, модификация VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) теста и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов исследования сыворотки крови.
    Характеристика трепонемных тестов: используется антиген трепонемного происхождения; чувствительность – 70-100%; специфичность – 94-100%.
    Характеристика нетрепонемных тестов: используется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген; чувствительность – 70-90%).

  Для диагностики гонококковой и трихомонадной инфекций, если не доступны молекулярно-биологические (ПЦР) методы, может быть использовано микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов (окрашенного метиленовым синим и по Граму), но диагностическая чувствительность микроскопического метода для гонореи у женщин не превышает 30-40%

  • Диагностическим критерием гонококковой инфекции является наличие внутри лейкоцитов грамотрицательных диплококков (при окраске по Граму), однако окончательная видовая принадлежность диплококков требует проведения культурального или ПЦР-исследования .

  • Трихомонады (жгутиковые простейшие) возможно выявлять при нативной микроскопии влагалищного отделяемого. Ограничение метода: исследование необходимо выполнить в течение 10-20мин с момента взятия биоматериала, поскольку T. vaginalis быстро теряют свою подвижность, что увеличивает вероятность получения ложноотрицательного результата

• Микробиологическое исследование влагалищных мазков на (всем пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит):

  • КВВ - микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы

  • БВ – микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

  Для БВ и КВВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом. Микроскопический метод позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжевых грибов, морфологический состав микрофлоры и соотношение бактериальных морфотипов, а также характер эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки), «ключевые клетки» и степень локального воспаления, может быть использована отечественная модификация оценки микробиоценоза влагалища.
  Метод окраски влагалищнного отделяемого по Граму является более специфичным тестом, чем качественное определение ДНК (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на G. Vaginalis) или микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы на выявление G. Vaginalis или дрожжевых грибов (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы) без их количественной оценки, поскольку в низких концентрациях эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.
  У 34% пациенток с культурально подтвержденным КВВ не удается идентифицировать дрожжевые клетки и псевдомицелий дрожжевых грибов при микроскопическом исследовании.

• Микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы для диагностики КВВ. При осложненном течении КВВ или при неэффективности эмпирической терапии необходимо уточнение видовой принадлежности возбудителя (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) и определение чувствительности дрожжевых грибов к противомикробным препаратам и антисептикам, кроме комбинации с кортикостероидамиНаиболее частым возбудителем КВВ является вид C.albicans, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность к противогрибковым препаратам системного действия, и обычно не требуется определения чувствительности к противогрибковым препаратам. Однако при наметившейся тенденции к увеличению резистентности среди вагинальных изолятов этого вида дрожжевого гриба к J02AC – производные триазола и тетразола целесообразно проведение тестирования выделенного грибкового возбудителя на чувствительность к противогрибковым препаратам в случае рецидивирующего течения КВВ или неэффективности проведенной терапии.
  Обнаружение лейкоцитарной реакции в отделяемом цервикального канала >10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 при микроскопическом исследовании может быть связано с хламидийной, гонококковой инфекцией и др., однако, критерий использования повышенного количества лейкоцитов не стандартизирован.

• Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для диагностики АВ

  Для диагностики АВ возможно использование микроскопического исследования, предпочтительно с использованием окраски влагалищных выделений по Граму, и микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Для диагностики АВ микроскопическим методом с определением степени его тяжести можно использовать балльную шкалу оценки АВ.

• Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы при повторном эпизоде АВ и при неэффективности эмпирической терапии местными антимикробными препаратами.

  ДВВ характеризуется колонизацией аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами и отсутствием лактобацилл, увеличением количества незрелых парабазальных эпителиальных клеток.

• Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого с количественной оценкой микрофлоры для диагностики (при наличии возможности):При использовании молекулярно-биологических методов следует использовать серийно выпускаемые и зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации наборы реагентов. В настоящее время в мире и в РФ разработаны методики на основе количественной ПЦР в реальном времени для диагностики БВ, АВ, КВВ.

  • БВ (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на Gadnerella vaginalis; молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза)

  • АВ

  • КВВ (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида)

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала (с помощью цервикальной щетки (на ВПГ 1 и 2 типа всем пациенткам с наличием признаков цервицита, у которых исключены ИППП (гонококковая, хламидийная, инфекция, вызванная M.genitalium, и трихомониаз), КВВ и БВ и/или при наличии пузырьковых высыпаний

Не рекомендуется:

• Молекулярно-биологическое исследование мочи на возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) у пациенток с цервицитом/вагинитом в связи с низкой информативностью

• УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища для исключения сопутствующей гинекологической патологии

• Расширенная кольпоскопия и/или вагиноскопия при выявлении измененных участков шейки матки и влагалища.

  Кольпоскопия (вагиноскопия) позволяет определить отечность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородные тела и др.

Воспалительные заболевания шейки матки

• Эмпирическая системная антимикробная терапия при наличии признаков острого цервицита со слизисто-гнойными выделениями из половых путей (особенно в сочетании с уретритом и наличием факторов риска ИППП) и отсутствии возможности проведения тестирования на возбудителей ИППП, особенно у женщин моложе 25 лет, или после смены полового партнера, или при наличии у партнера ИППП.

  Для лечения цервицита у пациенток с высоким риском ИППП и после лабораторного подтверждения ИППП рекомендуется терапия в соответствии с клиническими рекомендациями для соответствующей нозологической формы по МКБ-10 (гонокковая, хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз, инфекция, вызванная M. genitalium). Лечение цервицита у ВИЧ-инфицированных может снизить экскрецию вируса и уменьшить риск его передачи половому партнеру

• Назначение терапии после получения результатов лабораторного исследования для небеременных пациенток без факторов риска ИППП с цервицитом неустановленной этиологии

Воспалительные заболевания влагалища и вульвы

• Интравагинальная антимикробная терапия в различных комбинациях с/без глюкокортикостероидами (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии) пациенткам с вульвовагинитом и/или цервицитом для лечения АВ, ДВВ, СВ

  В качестве антимикробной терапии вульвовагинитов и цервицитов используются антибиотики G01В – Противомикробные средства/антисептики в комбинации с кортикостероидами и G01A – Противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами. Все препараты применяются по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, в том числе по возрасту:

  • неомицин+нистатин+полимиксин В и другие

  • производные имидазола G01AF (метронидазол)

  • противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A

    • G01AA – Антибиотики – нистатин, натамицин

    • G01AF Производные имидазола – клотримазол, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, тинидазол+тиоконазол, лидокаин+тинидазол+тиоконазол, бутоконазол

  Лечение АВ метронидазолом (перорально) или метронидазолом (вагинально) не рекомендовано из-за отсутствия чувствительности возбудителей АВ к данному препарату.

• Использование для лечения различной этиологии воспалительных заболеваний влагалища и вульвы противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинаций с кортикостероидами G01A (деквалиния хлорид, G01AX повидон-йод, хлоргексидин – по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту).

  В I триместре беременности лечение АВ и СВ возможно антисептиками (D08A антисептики и дезинфицирующие средства), а со II триместра – также антибиотиками (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии). Данные о применении противодиарейных микроорганизмов A07FA (пробиотиков) при АВ отсутствуют.

• G01 противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии G01AF – Производные имидазола интравагинально и/или противогрибковые препараты системного действия J02 для лечения КВВ

  В соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту в качестве терапии КВВ рекомендованы противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A

  • G01AA – Антибиотики нистатин, натамицин

  • G01AF Производные имидазола – клотримазол, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, фентиконазол, эконазол, сертаконазол

  • J02A Противогрибковые препараты системного действия – итраконазол, флуконазол)

  Выявление Candida spp. при микробиологическом (культуральном) исследовании в отсутствие симптомов или признаков вагинита и/или цервицита не является показанием для лечения, так как примерно 10-20% женщин являются носителями Candida spр. и других дрожжевых грибов во влагалище. Во время беременности лечение КВВ возможно применение противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (клотримазол, натамицин).

Специфической реабилитации нет.

• Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации

• Соблюдение гигиенических и поведенческих мер профилактики всем пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы

  Гигиенические и поведенческие меры профилактики:

  • соблюдение правил личной и интимной гигиены

  • исключение случайных половых контактов и смены половых партнеров

  • использование средств барьерной контрацепции

  • исключение бесконтрольного употребления противомикробных препаратов (G01A – противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами и G01В – противомикробные средства/антисептики в комбинации с кортикостероидами), антимикотических (G01AF – Производные имидазола)

  • исключение влагалищных душей, спринцеваний и др.

  • исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм

  • отказ от тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических прокладок

Лечение воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы проводится в амбулаторных условиях.

Порядок получения клинического материала для микроскопического исследования влагалищного отделяемого:

Взятие материала для исследования проводит врач-акушер-гинеколог. После введения во влагалище зеркала отделяемое берут стерильным дакроновым тампоном из заднего и боковых сводов или с патологически измененных участков слизистой. Для микроскопического исследования пробу влагалищного отделяемого переносят на предметное стекло, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов микробиоценоза. Препарат высушивают на воздухе и в тот же день в закрытой маркированной ёмкости, отправляют в лабораторию. В случае более длительного хранения препарат можно зафиксировать в пламени горелки или 96% спиртом. Фиксированные препараты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней. Для молекулярно-биологического (ПЦР) исследования образец биоматериала переносят в пробирку с транспортной средой, рекомендуемой производителем наборов реагентов. При отсутствии транспортной среды возможно использование физиологического раствора.

Порядок получения клинического материала:

1. Для микроскопического исследования

2. Для культурального исследования (посев)

3. Для ПЦР

Образец биологического материала из цервикального канала шейки матки берут в зеркалах. Для взятия материала используют тампон для забора пробы, урогенитальный зонд. Наружное отверстие цервикального канала необходимо тщательно освободить от вагинальных выделений с помощью ватного или марлевого тампона, чтобы предотвратить возможную контаминацию. Тампон или зонд вводят в цервикальный канал на глубину 1-2 см и несколько раз вращают. Биологический материал с тампона переносят на предметное стекло, прокатывая его по стеклу.

Для культурального или ПЦР исследования клинический материал, взятый тампоном, помещают в специальную транспортную среду.

Возможно взятие биологического материала из влагалища самой женщиной с использованием теста для самозабора материала (устройство для самостоятельного взятия пробы для лабораторной диагностики в гинекологии) по схеме производителя без использования транспортной среды с последующим проведением ПЦР-исследования.

Интерпретация результатов микроскопии

При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого оценивают :

• состояние вагинального эпителия: преобладание клеток поверхностного, промежуточного или парабазального/базального слоёв, наличие «ключевых» клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками/кокками, скрывающими границы клетки, или «ложно-ключевых» клеток – повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, морфотипа лактобацилл

• лейкоцитарную реакцию: её наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность

• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка её по морфологическим и тинкториальным свойствам. Наличие бластоспор и/или псевдомицелия дрожжеподобных грибов

Критерии микроскопической диагностики различных состояний вагинального биотопа (при увеличении микроскопа ×1000)

Микроскопическое исследование по Дондерсу

Для диагностики АВ используется микроскопическое исследование по методу G. Donders. При данном исследовании учитывается соотношение лактобациллярной и нелактобациллярной микрофлоры, количество лейкоцитов и их соотношение с количеством эпителиальных клеток, лизосомальная активность лейкоцитов (токсичные лейкоциты выглядят округлыми и раздутыми, с лизосомами внутри), отношение количества парабазальных эпителиоцитов к количеству эпителиоцитов поверхностных и средних слоев.
Суммирование баллов по каждой позиции дает общий счет от 0 до 10.

• <3 - отсутствие АВ

• 3 или 4 – легкая форма АВ

• 5 или 6 – умеренная форма АВ

• >6 – как тяжелая форма АВ (соответствует десквамативному воспалительному вагиниту)

Критерии микроскопической диагностики аэробного вагинита (при увеличении микроскопа ×400)

Локальная терапия вульвовагинитов

(Лекарственные препараты применяются по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту)

В период лечения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности вульвовагинита и/или цервицита.

С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу-акушеру-гинекологу для обследования через 7-14 дней после окончания лечения ввульвовагинита и/или цервицита.

Необходимо соблюдать правила личной гигиены и избегать незащищенных половых контактов. Следует проводить интимную гигиену с использованием средств интимной гигиены.

С целью предотвращения повторных эпизодов вульвовагинита необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных препаратов системного действия, своевременно лечить эндокринные, гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, отказаться от вагинальных спринцеваний (это фактор риска развития аэробного вагинита), тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических прокладок.